Fenprokumon (Marcumar) er et langtidsvirkende, oralt antikoagulasjonsmiddel som tilhører legemiddelklassen 4-hydroksykumarin. Fenprokumon selges også under handelsnavnene Marcumar, Marcoumar og Falithrom.
Fenprokumon er klassifisert som en vitamin K-antagonist (VKA), noe som betyr at det virker ved å blokkere kroppens evne til å utnytte vitamin K – et næringsstoff som er avgjørende for blodproppdannelse.
Mer spesifikt hemmer fenprokumon et enzym kalt vitamin K-epoksidreduktase (VKORC1). Under normale omstendigheter omdanner dette enzymet vitamin K til sin aktive (reduserte) form, som er nødvendig som en kofaktor for at leveren skal kunne syntetisere blodkoagulasjonsfaktorene II (protrombin), VII, IX og X, samt de antikoagulerende proteinene C og S. Ved å hemme VKORC1 tømmer fenprokumon den aktive formen av vitamin K, noe som gradvis reduserer produksjonen av alle disse koagulasjonsfaktorene. Resultatet er at det tar betydelig lengre tid før blodet koagulerer, noe som er den tilsiktede terapeutiske effekten.
Fordi legemidlet fenprokumon (Marcumar) virker indirekte – ved å redusere mengden av blodkoagulasjonsfaktorer i stedet for å blokkere dem direkte – er virkningstiden lang (48–72 timer). Effekten varer også svært lenge: fenprokumon har en usedvanlig lang halveringstid på omtrent 6–7 dager (150–160 timer), nesten fire ganger lengre enn for warfarin. Dette betyr at selv etter at du har sluttet å ta legemidlet, vedvarer den antikoagulerende effekten i noen dager eller til og med i 2 uker.
Bivirkninger av legemidlet fenprokumon (Marcumar)
Følgende bivirkninger er rapportert ved behandling med fenprokumon:
- Blødning (hemoragi) – den vanligste bivirkningen
- Hudnekrose (vevsdød)
- Purple toe-syndrom
- Reversibelt hårtap
- Hodepine og kvalme
- Allergiske hudreaksjoner (utslett, urtikaria, dermatitt)
- Leverskade (hepatotoksisitet).
Nedenfor forklarer vi bivirkningene og gir deg veiledning om hvordan du kan unngå eller redusere dem.
1. Blødning (hemoragi)
Blødning er den direkte og uunngåelige farmakologiske konsekvensen av antikoagulasjon. Ved å hemme produksjonen av koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X, forstyrrer fenprokumon (Marcumar) koagulasjonskaskaden på flere punkter. Når den internasjonale normaliseringsratioen (INR) stiger over det terapeutiske området (vanligvis 2,0–3,5, avhengig av indikasjonen), blir blodets evne til å danne en blodpropp så redusert at selv mindre traumer – eller noen ganger ingen traumer i det hele tatt – kan føre til blødning. Mage-tarmkanalen og urinveiene er de områdene som oftest rammes; den farligste manifestasjonen er intrakranial blødning.
Blødning forekommer hos omtrent 15 % av de som tar fenprokumon. Blødningen kan være ubetydelige neseblødninger, blåmerker eller til og med livstruende blødninger i hjernen, tarmveggen, binyrene, pleurahulen, hjertesekken eller det subdurale rommet. En stor studie gjennomført ved fire tyske sykehus fra 2000 til 2008 viste at fenprokumonrelaterte bivirkninger utgjorde 12,4 % av alle sykehusinnleggelser på grunn av bivirkninger. Av de 851 pasientene ble 85 % innlagt på grunn av blødning, oftest i mage-tarmkanalen (482 pasienter), og 8 pasienter døde som følge av dette.
For å forebygge denne bivirkningen bør du:
- Få sjekket INR-verdien regelmessig og hold den innenfor det foreskrevne området.
- Informer legen din om alle andre medisiner du tar, inkludert reseptfrie legemidler og kosttilskudd, fordi mange stoffer (blant annet aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID-er) og visse antibiotika) øker risikoen for blødning betydelig.
- Unngå matvarer og urtetilskudd med antikoagulerende eller blodplatehemmende virkning, for eksempel hvitløk, ingefær, ginkgo biloba og danshen.
- Sørg for et jevnt inntak av vitamin K gjennom kosten (finnes i grønne bladgrønnsaker som spinat, grønnkål og brokkoli). En kraftig økning eller reduksjon i inntaket av disse matvarene kan destabilisere INR-verdien din.
- Meld fra til legen din umiddelbart dersom du opplever uvanlig eller langvarig blødning, blod i urinen eller avføringen, eller uventede blåmerker.
- Hvis du tar fenprokumon og skal gjennomgå en operasjon, må legen din sette medisinen på pause og gi overgangsbehandling med lavmolekylært heparin (LMWH) i opptil to uker før operasjonen.
2. Hudnekrose (warfarin-/kumarinnekrose)
Hudnekrose er en paradoksal og alvorlig komplikasjon som vanligvis oppstår i løpet av de første 3–4 dagene etter at du begynner å ta fenprokumon (Marcumar). Selv om dette legemidlet er ment å redusere blodproppdannelse, hemmer det i første omgang protein C og protein S – to naturlige antikoagulerende proteiner som er avhengige av vitamin K – før det effektivt reduserer de prokoagulerende faktorene. Denne effekten skaper en forbigående protrombotisk (prokoagulerende) tilstand. Hos utsatte personer, særlig de med allerede eksisterende protein C- eller protein S-mangel, dannes det små blodpropper (mikrotrombi) i de små blodkarene som forsyner huden, noe som avskjærer blodstrømmen og forårsaker lokal vevsdød. Bryst, rumpe, lår og overkropp er de områdene som oftest rammes.
Denne bivirkningen er sjelden og forekommer hos omtrent 0,05 % av de som tar antikoagulasjonsmedisiner av kumarin-typen. Den er imidlertid potensielt livstruende hvis den utvikler seg til omfattende vevsødeleggelse, og kan kreve kirurgisk debridering eller, i alvorlige tilfeller, amputasjon.
Slik forebygger du denne bivirkningen:
- Hvis du vet at du har protein C- eller protein S-mangel, eller andre trombofile lidelser, må du informere legen din om dette før du begynner å ta fenprokumon.
- Å starte behandlingen med en lav startdose sammen med heparin som overgangsbehandling (i stedet for å begynne med en stor startdose) reduserer risikoen betydelig, fordi det gjør at koagulasjonsfaktorene kan avta mer gradvis sammen med protein C og S.
- Hvis du opplever smertefulle, misfargede eller sår som ikke leges i løpet av de første dagene av behandlingen, må du umiddelbart oppsøke lege. Tidlig påvisning og seponering av medisinen kan forhindre at tilstanden utvikler seg til fulltykkelsesvevsdød.
- For pasienter som har opplevd denne komplikasjonen, er direkte orale antikoagulantia (DOAC-er) som rivaroxaban eller apixaban, eller i noen tilfeller dabigatran, tryggere alternative medisiner.
3. Lilla tå-syndrom
Purple toe-syndromet skyldes kolesterolmikroemboli – små fragmenter av kolesterolrike plakk som løsner fra arterieveggene (ateromatøse plakk) og beveger seg til de små blodkarene i føttene. Den antikoagulerende effekten av fenprokumon ser ut til å destabilisere eksisterende arterielle plakk, slik at disse kolesterolemboliene frigjøres. Emboli blokkerer sirkulasjonen i de små karene som forsyner tærne, noe som forårsaker en karakteristisk blå-lilla misfarging av tåenes underside (sålen) og sider. Misfargingen blekner ved trykk og forsvinner når man løfter bena.
Purple toe-syndromet utvikler seg vanligvis 3 til 8 uker etter oppstart av behandling med kumarin-antikoagulantia. I noen tilfeller er tilstanden reversibel hvis den oppdages tidlig og medisinen seponeres; i andre tilfeller kan den utvikle seg til koldbrann som krever amputasjon.
Purple toe-syndromet er svært sjeldent.
4. Reversibelt hårtap
Hårtap forbundet med kumarinantikoagulantia antas å være relatert til telogen effluvium. Dette er en tilstand der en større andel av hårsekkene enn normalt går for tidlig inn i hvilefasen (telogenfasen) av vekstsyklusen, noe som fører til diffust hårtap. Mekanismen som gjør at fenprokumon-medisiner utløser denne tilstanden, er ikke fullt ut forstått. Noen forskere antyder at den felles antikoagulerende virkningen av alle heparin- og kumarinmedisiner forstyrrer mikrosirkulasjonen i hårsekkene; andre forskere mener at årsaken er en direkte metabolsk effekt på hårsekkcellene som deler seg raskt.
Hårtap forekommer ikke ofte og er reversibelt; håret vil vokse ut igjen etter at du har sluttet å ta medisinen.
5. Hodepine og kvalme
Hodepine og kvalme er uvanlige bivirkninger av fenprokumon (Marcumar). Kvalme, sammen med diaré, magekramper og anoreksi, antas å skyldes en direkte irriterende virkning på mage-tarmkanalen fra legemidlet.
Vær oppmerksom på at ny eller plutselig alvorlig hodepine hos personer som tar fenprokumon må tas svært alvorlig, da dette kan være et tegn på en intrakraniell blødning snarere enn en ufarlig bivirkning.
Du bør ta fenprokumon sammen med mat eller et glass vann for å redusere ubehag i mage-tarmkanalen. Hvis kvalme eller hodepine er vedvarende og plagsom, bør du diskutere med legen din om det er hensiktsmessig å justere doseringen eller bytte til et alternativt antikoagulasjonsmiddel.
6. Leverskade (hepatotoksisitet)
Leverskade forårsaket av fenprokumon anses som idiosynkratisk – det vil si at den er uforutsigbar og ikke oppstår som en doseavhengig konsekvens av legemidlets farmakologiske virkning. I stedet ser det ut til å innebære en immunologisk eller metabolsk overfølsomhetsreaksjon hos enkelte personer. Leveren metaboliserer fenprokumon hovedsakelig gjennom CYP2C9- og CYP3A4-enzymer, og man antar at reaktive metabolitter som dannes under denne prosessen kan utløse et immunmediert angrep på levervevet. Skaden kan variere fra kolestatisk (hindring av galleflyt) til hepatocellulær (celledød). Det er verdt å merke seg at det ser ut til å foreligge kryssfølsomhet mellom fenprokumon og warfarin – personer som utvikler leverskade av det ene legemidlet, kan reagere på lignende måte hvis de bytter til det andre legemidlet. Utbruddet av leverskade ved bruk av fenprokumon kan være forsinket med noen måneder.
Leverskade forekommer hos omtrent 0,2 % av de som tar fenprokumon (Marcumar).
Hvem bør ikke ta fenprokumon (Marcumar)?
Fenprokumon er kontraindisert (bør ikke brukes) for følgende pasientgrupper, fordi risikoen klart oppveier de potensielle fordelene.
Gravide kvinner. Fenprokumon passerer fritt gjennom morkaken og kan forårsake et føtalt warfarinsyndrom (også kalt kumarinembryopati) i første trimester – inkludert ansiktsmisdannelser, beindefekter, øyeavvik og utviklingshemning. I andre og tredje trimester kan legemidlet forårsake blødninger hos fosteret, inkludert intrakranielle blødninger, og er forbundet med fosterdød.
Pasienter med aktive eller høyrisiko-blødningstilstander. Hos pasienter med blødningstilstander, alvorlig blødningsdiatese (en tendens til unormal blødning), magesår, aorta- eller hjerneaneurismer, bakteriell endokarditt, eller hos de som nylig har gjennomgått hjerne- eller øyeoperasjon, kan den antikoagulerende effekten av fenprokumon forvandle en allerede farlig blødningstendens til en livstruende blødning.
Pasienter med alvorlig leversykdom. Siden fenprokumon metaboliseres i leveren og virker ved å hemme leverproduserte koagulasjonsfaktorer, medfører alvorlig nedsatt leverfunksjon en farlig dobbel risiko: legemidlet brytes ikke ned på riktig måte (noe som fører til opphopning og toksisitet), og den allerede svekkede leveren produserer enda færre koagulasjonsfaktorer, noe som dramatisk øker risikoen for ukontrollert blødning.
Pasienter med mangel på protein C eller protein S. Pasienter med mangel på protein C eller protein S har en betydelig økt risiko for å utvikle kumarinindusert hudnekrose ved oppstart av behandlingen, på grunn av den forbigående protrombotiske tilstanden som oppstår de første dagene av behandlingen.
Discussion about this post