7 bivirkninger av ticagrelor (Brilique) og forebygging

Ticagrelor (merkenavn: Brilique, Brilinta) er et oralt blodplatehemmende legemiddel. Leger forskriver ticagrelor for å redusere risikoen for kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og hjerneslag hos personer med akutt koronarsyndrom eller tidligere hjerteinfarkt.

Store randomiserte studier viste at ticagrelor forhindret flere iskemiske hendelser enn klopidogrel, og derfor oppgir mange behandlingsretningslinjer ticagrelor som et foretrukket alternativ for de fleste personer med akutt koronarsyndrom som har en akseptabel blødningsrisiko.

Virkningsmekanisme for ticagrelor-medisinering

Ticagrelor er et medikament som hemmer P2Y12-reseptoren på blodplatene. Ticagrelor binder seg direkte til en reseptor på blodplatene kalt P2Y12, men på et annet sted enn kroppens naturlige kjemiske stoff (adenosindifosfat) binder seg. Ved å blokkere denne reseptoren stopper ticagrelor signalet som normalt gjør at blodplatene blir aktive og klumper seg sammen for å danne blodpropper. Fordi ticagrelor binder seg på en direkte og reversibel måte, begynner det å virke raskt, og effekten avtar raskere etter at medisinen er seponert, sammenlignet med eldre medisiner. Eldre medisiner blokkerer reseptoren permanent.

Bivirkninger av ticagrelor-medisin

Bivirkninger av ticagrelor er:

• Blødning (mindre til større, inkludert gastrointestinal og intrakraniell blødning)
• Kortpustethet (dyspné)
• Bradyarytmi og ventrikulære pauser (sinoatriale pauser og relaterte hendelser)
• Økt serumkreatinin (forbigående endringer i nyrefunksjonen)
• Økt serumurinsyre og giktanfall
• Trombocytopeni og svært sjelden trombotisk trombocytopenisk purpura
• Gastrointestinale plager (kvalme, diaré) og hudutslett
• Hensyn til nedsatt leverfunksjon (verre eksponering for legemidlet ved alvorlig leversykdom)

Deretter vil vi forklare bivirkninger og gi veiledning om hvordan du kan unngå eller minimere dem.

1. Blødning

Ticagrelor reduserer blodplateaggregering. Enhver sterk antiplateletbehandling øker sjansen for at en blodkarskade vil blø mer og stoppe langsommere. Fordi ticagrelor gir sterkere og mer konsistent blodplatehemming enn clopidogrel, øker det blødningsrisikoen, spesielt spontan blødning utenfor inngrepet.

I PLATO-studien, som sammenlignet ticagrelor med klopidogrel i behandling av akutt koronarsyndrom, var forekomsten av alvorlig blødning lik (ca. 11,6 % med ticagrelor mot 11,2 % med klopidogrel), men ticagrelor forårsaket flere alvorlige blødninger som ikke var relatert til koronar bypassoperasjon (4,5 % mot 3,8 %). Studier og produktmerker rapporterer også at blødninger av alle typer er vanlige; produktinformasjonen oppsummerer de vanligste bivirkningene som blødninger (rapportert hos rundt 12 % i noen studiepopulasjoner). Dødelige intrakranielle blødninger var sjeldne.

Hvordan unngå eller redusere risikoen for blødning:

• Fortell leger og tannleger at du tar ticagrelor-medisiner før medisinske inngrep; hvis mulig, planlegg elektiv kirurgi slik at ticagrelor-medisiner kan seponeres i god tid før inngrepet. Hvis det foreligger en risiko for alvorlig blødning, kan klinikere seponere ticagrelor-medisiner i flere dager før operasjonen.
• Unngå andre legemidler som øker blødningsrisikoen, med mindre det er nødvendig (for eksempel ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler eller antikoagulantia), eller bruk dem kun under nøye tilsyn.
• Bruk den anbefalte vedlikeholdsdosen av aspirin sammen med ticagrelor (75 til 100 milligram daglig), da høyere daglige doser av aspirin kan redusere effekten av ticagrelor og påvirke blødningsrisikoen.
• Hvis du har aktiv patologisk blødning eller nylig har hatt intrakraniell blødning, må du ikke begynne å ta ticagrelor-medisiner; søk etter tryggere alternative medisiner (se avsnittet om hvem som ikke bør bruke ticagrelor).

2. Kortpustethet

Ticagrelor kan øke effekten av et naturlig stoff i kroppen som kalles adenosin. Ticagrelor hindrer cellene i å ta opp adenosin, noe som gjør at det blir mer adenosin tilgjengelig i kroppen.

Høyere nivåer av adenosin – spesielt i lungene – kan forårsake en følelse av kortpustethet. Vi forstår ikke helt nøyaktig hvordan dette skjer, men denne adenosineffekten bidrar til å forklare det vanlige mønsteret av symptomer: de starter ofte kort tid etter at en dose er tatt, er vanligvis milde til moderate, og hos mange forsvinner de over tid, selv om medisinen fortsettes.

I store kliniske studier rapporterte omtrent 14 % av pasientene som ble behandlet med ticagrelor om dyspné. Alvorlig dyspné som førte til seponering av medisinen var uvanlig (under 1 %). De fleste dyspnéepisodene var forbigående og milde til moderate i alvorlighetsgrad.

Hvis du utvikler ny eller forverret eller langvarig pustebesvær, vil legen din undersøke om det foreligger hjertesvikt, lungesykdom eller andre årsaker som krever behandling. Hvis det ikke foreligger andre årsaker, og legen din vurderer dyspnéen som tolerabel, er det ofte trygt å fortsette med ticagrelor, da symptomet vanligvis forsvinner uten at medisinen må seponeres. Hvis dyspnéen er alvorlig eller begrenser dagliglivet, kan legen bytte til et annet blodplatehemmende middel.

3. Bradyarytmi og ventrikulære pauser

Ticagrelor kan øke effekten av adenosin i kroppen. På grunn av dette kan det kortvarig redusere hjertets naturlige pacemaker (sinusknuten) og øke sannsynligheten for korte pauser i hjerterytmen.

Denne effekten ses oftest kort tid etter at behandlingen er startet. Den ser ut til å være knyttet til høyere legemiddelkonsentrasjoner i den første uken og økt effekt av adenosin på dette tidspunktet.

Denne bivirkningen forekommer hos omtrent 5,8 % av personer som tar ticagrelor-medisiner. Klinisk signifikant bradykardi eller synkope er sjeldent.

Hvis du allerede har høygradig atrioventrikulær blokkering eller symptomatisk bradykardi, vil klinikere unngå ticagrelor med mindre du allerede har en permanent pacemaker. Overvåk hjerterytmen nøye de første dagene etter at du har begynt å ta ticagrelor, spesielt hvis du også tar andre legemidler som senker hjertefrekvensen. Hvis du utvikler symptomatiske pauser, kan klinikeren din stoppe ticagrelor og bytte til et annet legemiddel.

4. Endringer i nyrefunksjonen (serumkreatinin) og gikt (urinsyre)

Ticagrelor kan øke serumkreatininet midlertidig, og det kan øke serumurinsyren, muligens på grunn av effekter på nyretubulær håndtering eller hemodynamikk, og fordi ticagrelor og dets metabolitter påvirker urinsyretransporten. Den nøyaktige mekanismen for kreatininendring er ikke fullstendig forstått.

Omtrent 7,4 % av pasientene som behandles med ticagrelor, har en økning på mer enn 50 % i serumkreatinin. Gikt eller hyperurikemi forekommer hos omtrent 1,5 % av pasientene. De fleste endringene er forbigående og reversible når pasientene slutter å ta medisinen.

Hvordan unngå eller redusere denne bivirkningen:

• Overvåk serumkreatinin og urinsyre etter at du har begynt å ta ticagrelor-medisinen, spesielt hvis du er eldre, allerede har nyresykdom eller tar medisiner som påvirker nyrene.
• Hvis kreatininet stiger betydelig eller hvis du utvikler symptomatiske giktanfall, må du diskutere dette med legen din. Legen din vil vurdere om fordelen ved å fortsette med ticagrelor fortsatt er større enn risikoen, og kan bytte medisinering om nødvendig.

5. Trombocytopeni og trombotisk trombocytopenisk purpura

I sjeldne tilfeller kan legemidler som påvirker blodplatene utløse immunologiske eller mikroangiopatiske prosesser som resulterer i et markant fall i antall blodplater eller det kliniske syndromet trombotisk trombocytopenisk purpura.

Hvis du oppdager uventede blåmerker, blødninger eller svært lavt antall blodplater ved blodprøver, må du umiddelbart oppsøke lege.

6. Andre bivirkninger

• Gastrointestinale symptomer som kvalme eller diaré forekommer og avtar vanligvis.
• Hudutslett, svimmelhet eller synkope er rapportert i sjeldne tilfeller.
• Alvorlig leverfunksjonssvikt øker eksponeringen for tikagrelor og er en kontraindikasjon for bruk.

Viktige legemiddelinteraksjoner og doseringsanvisninger du må kjenne til

• Unngå sterke medisiner som hemmer eller induserer cytokrom P450 3A4, fordi de endrer ticagrelor-nivået i blodet og kan øke risikoen for blødning. Eksempler på sterke hemmende medisiner er ketokonazol og klaritromycin; sterke induserende medisiner inkluderer rifampicin.
• Etter startdosen med aspirin, oppretthold en daglig dose på 75 til 100 milligram aspirin mens du tar ticagrelor-medisinen. Høyere daglige doser av aspirin kan redusere effekten av ticagrelor.

Hvem bør ikke bruke ticagrelor?

Du bør ikke ta ticagrelor-medisiner hvis:

• Du har aktiv patologisk blødning (for eksempel et aktivt magesår).
• Du har en historie med intrakraniell blødning.
• Du har alvorlig nedsatt leverfunksjon (fordi eksponeringen for legemidlet vil øke).

Vær forsiktig eller unngå ticagrelor hvis du har: markert blødningsrisiko, ukontrollert hypertensjon eller klinisk viktige bradyarrytmier uten pacemaker. Diskuter risikoen med legen din hvis du har alvorlig nyresykdom eller en historie med gikt.

Tryggere alternative medisiner

Hvis ticagrelor ikke er egnet for deg, vurderer klinikere vanligvis disse alternative medisinene:

1. Clopidogrel

Clopidogrel gir mindre sannsynlighet for å forårsake kortpustethet. Hos noen personer – spesielt de med høy risiko for blødning eller med kontraindikasjoner mot ticagrelor eller prasugrel – kan clopidogrel være et tryggere alternativ fordi det forårsaker mindre blødning samtidig som det bidrar til å forhindre blodpropp.

Clopidogrel er også lett tilgjengelig og har en lavere pris. Ulempen er at clopidogrel ikke blokkerer blodplatene like sterkt eller like konsekvent som noen andre medisiner, så hos noen pasienter kan det være mindre effektivt til å forhindre hjerteinfarkt eller andre blodpropprelaterte problemer.

2. Prasugrel

Prasugrel er et annet kraftig P2Y12-hemmende medikament som reduserer iskemiske hendelser etter perkutan koronar intervensjon. Prasugrel er imidlertid kontraindisert hvis du tidligere har hatt hjerneslag eller forbigående iskemisk anfall, og unngås generelt hos eldre personer over 75 år eller hos personer med lav kroppsvekt på grunn av blødningsrisiko. Legen din vil vurdere individuelle faktorer som alder, vekt, tidligere hjerneslag og behandlingsplan.