Medicare og privat forsikring: Kan du ha begge deler?

Hvordan fungerer privat forsikring med Medicare?

Helseforsikring hjelper deg med å betale for mange typer medisinske utgifter. I følge forskning fra 2016 er Medicare assosiert med lavere utgifter til helsetjenester sammenlignet med privat forsikring.

Det er mulig å ha både privat forsikring og Medicare samtidig.

Når du har begge deler, bestemmer en prosess kalt «koordinering av ytelser» hvilken forsikringsleverandør som betaler først. Denne leverandøren kalles primærbetaler.

Når betalingsordren er bestemt, fungerer dekningen slik:

1. Primærbetaler betaler for eventuelle dekkede tjenester inntil dekningsgrensen er nådd.
2. Den sekundære betaleren betaler for kostnader som ikke dekkes av den primære betaleren; Det kan imidlertid hende at det fortsatt ikke dekker alle kostnader.

Leverandøren som er den primære betaleren kan avhenge av hvilken type privat forsikring du har, samt din individuelle situasjon. I noen tilfeller kan Medicare være den primære betaleren – i andre kan det være den sekundære betaleren.

Hvilke andre typer dekning kan du ha med Medicare?

Det er flere forskjellige situasjoner når du kan ha privat forsikring og Medicare samtidig. Dette kan skje hvis du har:

• Dekning gjennom arbeidsgiver. Det er mulig at du fortsatt vil ha privat forsikring gjennom arbeidsgiveren din når du er kvalifisert for Medicare.
• Dekninge under din ektefelles private helseforsikring. Du kan ha Medicare og også være dekket av en gruppeplan levert av ektefellens arbeidsgiver.
• COBRA. COBRA lar deg midlertidig beholde privat forsikringsdekning etter at arbeidsforholdet ditt avsluttes. Du vil også beholde dekningen hvis du er på din ektefelles private forsikring og arbeidsforholdet deres avsluttes.
• TRICARE. TRICARE gir dekning for aktive og pensjonerte medlemmer av militæret og deres pårørende. Du kan ha både TRICARE og Medicare hvis du:
  • er 65 år eller eldre og registrert i Medicare Part B
  • har funksjonshemming, nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) eller amyotrofisk lateral sklerose (ALS) og er registrert i både Medicare del A og del B
  • har Medicare og er avhengig av et aktivt tjenestemedlem hos TRICARE

Hvem betaler først for dine tjenester og medisiner?

Nå som vi har sett når du kan ha både Medicare og privat forsikring, la oss diskutere hvem som betaler først i hver situasjon.

Du har privat forsikringsdekning gjennom din arbeidsgiver eller en ektefelles arbeidsgiver

Når du er kvalifisert for Medicare, kan du fortsatt ha privat forsikringsdekning gitt av en arbeidsgiver. Generelt sett er du kvalifisert for Medicare når du:

• er 65 år eller eldre
• har en kvalifiserende funksjonshemming
• få en diagnose ESRD eller ALS

Hvordan Medicare fungerer med gruppeplanens dekning avhenger av din spesielle situasjon, for eksempel:

• Hvis du er 65 år eller eldre. I selskaper med 20 eller flere ansatte, betaler gruppehelseplanen først. I selskaper med færre enn 20 ansatte, betaler Medicare først.
• Hvis du har en funksjonshemming eller ALS. I selskaper med 100 eller flere ansatte, betaler gruppehelseplanen først. Når et selskap har færre enn 100 ansatte, betaler Medicare først.
• Hvis du har ESRD. Gruppehelseplanen din betaler først i løpet av en 30-måneders koordineringsperiode. Dette er uavhengig av antall ansatte bedriften din har eller om du er pensjonist.

Det er mulig at din bedrift kan tilby deg dekning under en gruppeplan etter at du går av med pensjon. Dette kalles pensjonistdekning. I dette tilfellet betaler Medicare først og din pensjonistdekning betaler dernest.

Noen helseforsikringsplaner, for eksempel Health Maintenance Organization (HMO) og Preferred Provider Organization (PPO), krever at du bruker nettverksleverandører. Hvis dette er tilfellet med gruppehelseplanen din og det lønner seg først, kan det hende du ikke dekkes av Medicare hvis du velger å bruke en leverandør utenfor nettverket.

Du har COBRA

Hvis du har både Medicare og COBRA, avhenger leverandøren som betaler først av din spesifikke situasjon, for eksempel:

• Hvis du er 65 år eller eldre eller har en funksjonshemming. Medicare betaler først.
• Du har en funksjonshemming eller ALS. Medicare betaler først.
• Du har ESRD. COBRA betaler først. Medicare kan betale nummer to, avhengig av om det er overlapping mellom COBRA-dekningen din og dine første 30 måneder med Medicare-kvalifisering basert på å ha ESRD.

Du har TRICARE

Hvis du har TRICARE, avhenger leverandøren som betaler først av om du er i aktiv tjeneste eller ikke:

• Hvis du er i aktiv tjeneste. TRICARE betaler først for alle tjenester som dekkes av Medicare. TRICARE vil også dekke Medicare egenandeler og medforsikringskostnader, samt alle tjenester som dekkes av TRICARE, men ikke Medicare.
• Hvis du ikke er i aktiv tjeneste. Medicare betaler først. TRICARE kan betale nummer to hvis du har TRICARE for Life-dekning.

Hva om jeg har flere spørsmål om dekning?

Å jobbe med både privat forsikring og Medicare kan være en komplisert prosess. Hvis du har spørsmål eller bekymringer om hva som dekkes og hvilken leverandør som betaler først, er det flere kilder du kan kontakte, inkludert:

• Medicare. Du kan komme i kontakt med Medicare ved å bruke dens generelle kontaktinformasjon eller ved å kontakte Benefits Coordination and Recovery Center direkte på 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Social Security Administration (SSA). Å kontakte SSA på 800-772-1213 kan hjelpe deg med å få mer informasjon om Medicare-kvalifisering og påmelding.
• State Health Insurance Assistance Program (SHIP). Hver stat har sitt eget SKIP som kan hjelpe deg med spesifikke spørsmål du måtte ha om Medicare.
• USAs arbeidsdepartement. Hvis arbeidsforholdet ditt er avsluttet, kan du kontakte Arbeidsdepartementet for å lære mer om COBRA-dekning på 866-487-2365.
• TRICARE. Å kontakte TRICARE direkte på 866-773-0404 kan være fordelaktig når du navigerer dekning sammen med Medicare.

Det er noen situasjoner når du kan ha både privat forsikring og Medicare. Dette kan skje hvis du er dekket av privat forsikring gjennom din eller din ektefelles arbeidsgiver.

Når du har privat forsikring og Medicare, vil en av de to leverandørene først betale for helsetjenester. Den andre tilbyderen kan da potensielt dekke de resterende kostnadene.

Hvem som betaler først avhenger av din individuelle situasjon og hvilken type privat forsikring du har.

Hvis du har spørsmål om hvordan Medicare fungerer med privat forsikring, ikke nøl med å ta kontakt med Medicare, SSA eller ditt lokale SHIP for å få hjelp.