Akutt revmatisk feber (ARF)

Akutt revmatisk feber (ARF) er en følge av streptokokkinfeksjon – vanligvis etter 2 til 3 uker etter streptokokkfaryngitt i gruppe A. Akutt revmatisk feber forekommer hyppigst hos barn og har revmatologiske, hjerte- og nevrologiske manifestasjoner. Forekomsten av ARF har gått ned i de fleste utviklede land, og mange leger har liten eller ingen praktisk erfaring med diagnostisering og behandling av denne sykdommen.

Diagnosen hviler på kliniske manifestasjoner som kan utvikle seg i forhold til gruppe A streptokokkfaryngitt. Disse manifestasjonene inkluderer chorea, karditt, subkutane knuter, erythema marginatum og vandrende polyartritt.

Behandling av akutt revmatisk feber

Behandling for akutt revmatisk feber (ARF) kan deles inn i disse strategiene:

• Behandling av det akutte angrepet
• Behandling av den nåværende infeksjonen
• Forebygging av ytterligere infeksjon og angrep

Det primære målet for behandling av et ARF-angrep er å utrydde streptokokkorganismer og bakterielle antigener fra svelget. Penicillin er det valgte legemidlet hos personer som ikke har risiko for allergisk reaksjon. En enkelt parenteral injeksjon av benzatinbenzylpenicillin kan sikre samsvar. Orale cefalosporiner, i stedet for erytromycin, anbefales som et alternativ hos pasienter som er allergiske mot penicillin. Vær imidlertid forsiktig med 20% kryssreaktivitet av cefalosporiner med penicillin.

Rask behandling av streptokokkfaryngitt hos mottakelige verter kan forhindre repeterende eksponering for patologisk reaktive antigener. Imidlertid vil håndtering av den nåværende infeksjonen sannsynligvis ikke påvirke løpet av det nåværende angrepet. Antimikrobiell terapi endrer ikke forløpet, frekvensen eller alvorlighetsgraden av hjerteinvolvering.

Analgesi oppnås optimalt med høye doser salicylater, som ofte induserer dramatisk klinisk forbedring. Imidlertid kan en lavere dose være nødvendig for å avverge symptomer på kvalme og oppkast. Når salisylater brukes som terapi, bør doseringen økes til stoffet gir enten en klinisk effekt eller systemisk toksisitet preget av tinnitus, hodepine eller hyperpné.

Kortikosteroider bør reserveres for behandling av alvorlig karditt. Etter 2-3 uker kan dosen bli avsmalnet, redusert med 25% hver uke. Overlapping med høydose salicylatbehandling anbefales da doseringen av prednison er tilspisset over en 2-ukers periode for å unngå poststeroid rebound. I ekstreme tilfeller kan intravenøs metylprednisolon brukes.

Mild hjertesvikt reagerer vanligvis på hvile og kortikosteroidbehandling. Digoksin kan være nyttig hos pasienter med alvorlig karditt, men bruken av dette bør overvåkes nøye på grunn av muligheten for hjerteblokk.

Nattlig takykardi kan være et tegn på hjerteinvolvering som kan være responsiv på digoksin. Vasodilatatorer og vanndrivende midler kan også brukes.

Wilson et al rapporterer at behandling med hydroksyklorokin viste seg å være effektiv hos 2 pasienter med revmatisk karditt og et langvarig betennelsesforløp. Hydroxychloroquine har antiinflammatoriske og immunmodulerende effekter; det undertrykker en interleukin-1β – granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor-cytokinakse som rapporteres å være dysregulert i perifere mononukleære blodceller fra pasienter med ARF.

Sydenham chorea krever langvarig antimikrobiell profylakse, selv om ingen andre manifestasjoner av revmatisk feber utvikler seg. Symptomene på chorea reagerer vanligvis ikke bra på behandling med antireumatiske midler. Fullstendig fysisk og mental hvile er viktig fordi manifestasjonene av chorea kan bli overdrevet av emosjonelle traumer. Glukokortikoider eller salisylater har liten eller ingen effekt på korea. Fordi chorea forsvinner med søvn, bør tilstrekkelig sedasjon gis.

En rekke medikamenter har blitt brukt utenfor etiketten for symptomatisk behandling av Sydenham chorea, inkludert antikonvulsiva midler (f.eks. Valproat, karbamazepin) og neuroleptika (f.eks. Pimozid, haloperidol, risperidon, olanzapin). Gradvis tilbaketrekking av medisiner foreslås når pasientene har vært symptomfrie i minst 1 måned.

Forebygging av ARF har vært vellykket i utviklede samfunn. Den anbefalte tilnærmingen kan deles inn i primær og sekundær forebygging. Primær forebygging innebærer utryddelse av streptokokker fra svelget, som vanligvis innebærer administrering av en enkelt intramuskulær injeksjon av benzatinbenzylpenicillin.

For sekundær forebygging anbefaler American Heart Association (AHA) Committee on Acute Rheumatic Fever et regime som består av benzathine benzylpenicillin på 1,2 millioner enheter intramuskulært hver 4. uke. I høyrisikosituasjoner er administrering hver 3. uke imidlertid berettiget og anbefalt. Høyrisikosituasjoner inkluderer pasienter med hjertesykdom som er i fare for repeterende eksponering.

Oral profylakse, som er mindre pålitelig, består av fenoksymetylpenicillin (penicillin V) eller sulfadiazin. Disse stoffene kan brukes hos pasienter som er kompatible.

Hvis det er mistanke om penicillinallergi, bør orale cefalosporiner brukes.

Selv om det ikke er oppnådd enighet om den nødvendige varigheten av antibakteriell profylakse, anbefaler AHA at profylakse fortsetter i minst 10 år etter den siste episoden med revmatisk feber eller til pasientene er godt i voksen alder. For de med hjertesykdom som er i fare for gjentatt eksponering, bør profylakse fortsette i lengre tid, sannsynligvis på ubestemt tid. Imidlertid kan det være rimelig å avbryte profylakse hos pasienter i deres tredje tiår av livet hvor det har gått mer enn 5 år siden forrige angrep, og som er fri for revmatisk hjertesykdom.

Prinsippene for behandling er:

• Risikoen for gjentakelse av revmatisk feber er størst de første 3-5 årene etter angrepet.
• Forebygging må fortsette på ubestemt tid hos pasienter med etablert hjertesykdom eller hos de som ofte utsettes for streptokokker.
• Behandling på ubestemt tid er nødvendig for pasienter med hyppig eksponering for streptokokker eller for de som er vanskelige å overvåke.

I underutviklede land bør profylakse fortsettes som følger:

• Fortsett i 5 år etter det første angrepet
• Fortsett på ubestemt tid hos pasienter med etablert hjertesykdom
• Fortsett på ubestemt tid hos pasienter som ofte blir utsatt for streptokokker og er vanskelige å overvåke

Beslutningen om å trekke tilbake antibakteriell behandling bør individualiseres etter nøye vurdering av risikoen for gjentatte eksponeringer.

Kirurgi

Ventilutskifting bør vurderes hos pasienter med aktiv karditt, spesielt de med tilfeller som er ildfaste for medisinsk behandling eller som krever høye doser vasodilatatorer og diuretika.

Oppblussende lesjoner reagerer på ventilutskifting. Rene stenotiske lesjoner kan ha nytte av mer konservativ mitral commissurotomi.

Konsultasjon

Primærleger bør betraktes som pasientens advokat og guide til medisinske ressurser. Rollen til spesialister er som følger:

• Revmatologer hjelper vanligvis med diagnostisering i møte med en betydelig differensial; når diagnosen er etablert, kan de gi råd om terapiplanen
• En kardiolog bør konsulteres når hjerteinvolvering er til stede
• En nevrolog kan tilby inngrep for å håndtere chorea

Aktivitet

Se listen nedenfor:

• Alle pasienter bør være begrenset til sengeleie og overvåkes nøye for karditt.
• Aggressiv bruk av akutt betente ledd eller annen trening kan føre til permanent leddskade i akutt betente ledd.
• Når karditt er dokumentert, anbefales en 4-ukers sengetid. Så snart tegn på akutt betennelse avtar, bør pasientene gjenoppta aktiv ambulering som tolerert.
• De fleste pasienter kan behandles trygt poliklinisk.

Medisiner

Behandling og forebygging av akutt revmatisk feber (ARF) kan involvere flere spesialiteter, inkludert smittsomme sykdommer, kardiologi og nevrologi. Av denne grunn brukes flere forskjellige klasser av medisiner. Disse medisinene inkluderer antibiotika, hjerte- og nevroleptika.

Antibiotika

Antibiotika er den første farmakoterapi for forebygging og behandling av revmatisk feber.

Penicillin G procaine (Crysticillin)

Langtidsvirkende parenteralt penicillin indisert ved behandling av moderat alvorlige infeksjoner forårsaket av mikroorganismer som er følsomme for penicillin G. Bare intramuskulær administrering.

Voksne: Dyp intramuskulær injeksjon i den øvre ytre kvadranten på baken.

Spedbarn og små barn: Intramuskulær injeksjon i midlateralt aspekt av låret anbefales.

Penicillin G benzathine (Bicillin LA)

Forstyrrer syntese av celleveggsmukopeptider under aktiv multiplikasjon, noe som resulterer i bakteriedrepende aktivitet. Langtidsvirkende depotform av penicillin G. På grunn av det langvarige blodnivået, mener flere forfattere at dette er DOC. Andre foretrekker daglige injeksjoner med kortvirkende penicillin.

Penicillin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)

Inhiberer biosyntese av celleveggsmukopeptid og er effektiv i fasen av aktiv multiplikasjon. Utilstrekkelige konsentrasjoner kan bare gi bakteriostatiske effekter.

Erytromycin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)

Alternativ for pasienter som er allergiske mot penicillin (men ikke DOC).

Dette stoffet kan hemme RNA-avhengig proteinsyntese ved å stimulere dissosiasjonen av peptidyl-t-RNA fra ribosomer. Hemmer bakterievekst.

Hos barn bestemmer alder, vekt og alvorlighetsgraden av infeksjonen riktig dosering. Når buddosering er ønsket, kan den halve totale daglige dosen tas hver 12. time. For mer alvorlige infeksjoner kan dosen dobles.

Antiinflammatoriske midler

Disse stoffene hemmer betennelse for å forhindre ødeleggelse i ledd og hjerte.

Aspirin (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)

For behandling av mild til moderat smerte og hodepine. Betraktet som den første DOC for behandling av leddgikt på grunn av akutt revmatisk feber (ARF).

Glukokortikosteroider

Disse midlene viser antiinflammatoriske (glukokortikoid) og saltholdende (mineralokortikoid) egenskaper. Glukokortikoider gir dype og varierte metabolske effekter. Disse midlene endrer også kroppens immunrespons på forskjellige stimuli.

Prednison (Deltason, Liquid-Pred, Meticorten, Orason, Sterapred)

Pasienter med karditt trenger prednison. Målet er å redusere hjerteinfarkt. Kan redusere betennelse ved å reversere økt kapillærpermeabilitet og undertrykke PMN-aktivitet. Etter 2-3 uker kan doseringen bli avsmalnet, redusert med 25% hver uke.

Nevroleptiske midler

Disse midlene brukes til korea assosiert med ARF.

Haloperidol (Haldol)

Dopaminreseptorblokker som brukes til uregelmessige krampaktig bevegelser i lemmer eller ansiktsmuskler.

Positive inotrope midler

Digoksin kan være indisert for pasienter med hjertesvikt.

Digoksin (Lanoxin)

Virker direkte på hjertemuskulaturen og øker myokardiale systoliske sammentrekninger. Dens indirekte handlinger resulterer i økt karotis sinusnerveaktivitet og forbedret sympatisk tilbaketrekning for en gitt økning i gjennomsnittlig arterielt trykk.