Subendokardielt hjerteinfarkt: Årsaker, symptomer, diagnose

Et subendokardielt hjerteinfarkt er et hjerteinfarkt der døden av hjertemuskelceller er begrenset til det innerste laget av venstre ventrikkelvegg. Dette laget ligger rett under endokardiet – en tynn hinne som kler hjertekamrene. Skaden strekker seg ikke gjennom hele ventrikkelveggens tykkelse. Av denne grunn kalles denne tilstanden ofte et ikke-transmuralt infarkt. I moderne klinisk praksis behandles de fleste tilfeller av subendokardialt hjerteinfarkt under diagnosen hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI).

Hvorfor subendokardiet er sårbart

Det indre laget av hjerteveggen er det området som er mest følsomt for oksygenmangel. Flere anatomiske og fysiologiske faktorer forklarer denne sårbarheten.

• Trykket inne i venstre ventrikkel er høyest i det indre laget av veggen, så veggspenningen er størst der og oksygenbehovet er høyt.
• Små blodkar går fra hjertets ytre overflate og innover. Det indre laget er derfor det siste området som mottar blod, og det har den lengste avstanden for oksygentilførsel.
• Under systole komprimerer den sammentrekkende muskelen de små karene i det indre laget. Det meste av blodstrømmen til dette området skjer under diastole.
• Det indre laget har få kollaterale kar sammenlignet med det ytre laget.

På grunn av disse faktorene kan en moderat reduksjon i blodtilførselen eller en økning i oksygenbehovet skade subendokardiet, mens de ytre lagene forblir friske. En kort diastole, som ved svært høy hjertefrekvens, eller lavt diastolisk blodtrykk forverrer problemet.

Årsaker og mekanismer som fører til et subendokardielt hjerteinfarkt

To hovedmekanismer fører til et subendokardielt infarkt.

Den første mekanismen er et problem i koronararteriene, kjent som et type 1-hjerteinfarkt. En plakk i en koronararterie sprekker eller eroderer, og det dannes en blodpropp. Hvis proppen bare delvis blokkerer arterien, eller hvis den blokkerer arterien i kort tid og deretter løses opp, blir bare det indre laget av ventrikkelveggen skadet. En alvorlig innsnevring av flere koronararterier, eller av den venstre hovedkoronararterien, har en lignende effekt.

Den andre mekanismen er en ubalanse mellom oksygentilførsel og oksygenbehov, kjent som type 2-hjerteinfarkt. Koronararteriene kan være bare lett innsnevret eller til og med normale. Vanlige utløsende faktorer inkluderer:

• alvorlig anemi
• langvarig lavt blodtrykk eller sjokk
• forstyrrelser i hjerterytmen med høy frekvens, for eksempel atrieflimmer med rask ventrikkelfrekvens
• alvorlig aortaklaffstenose
• markant fortykning av hjertemuskelen (hypertrofi)
• lavt oksygennivå i blodet på grunn av lungesykdom
• alvorlig infeksjon (sepsis)
• kransarteriespasme.

Risikofaktorer for underliggende koronarsykdom inkluderer høyt blodtrykk, diabetes, røyking, høyt kolesterol, fedme, høy alder, familiehistorie med tidlig hjertesykdom og kronisk nyresykdom.

Symptomer på subendokardielt hjerteinfarkt

Symptomene på subendokardialt hjerteinfarkt ligner symptomene på andre typer hjerteinfarkt. Typiske symptomer er trykk eller trykkfølelse i brystet, smerter som sprer seg til armen, kjeven, nakken eller ryggen, kortpustethet, svette, kvalme og uvanlig tretthet. Kvinner, eldre og personer med diabetes opplever oftere atypiske symptomer, som for eksempel pustebesvær uten brystsmerter, ubehag i øvre del av magen eller tretthet.

Ved type 2-hjerteinfarkt er symptomene på den underliggende sykdommen, for eksempel infeksjon eller anemi, ofte sterkere enn symptomene på hjerteinfarktet.

Diagnose

Diagnosen baseres på sykehistorien, elektrokardiogrammet (EKG) og blodprøver.

EKG viser ofte ST-segmentdepresjon, T-bølgeinversjon eller begge deler. EKG-resultatet kan også være normalt i begynnelsen, så gjentatte målinger er viktig. Utbredt ST-segmentdepresjon sammen med ST-segmentelevasjon i avledning aVR kan tyde på en alvorlig innsnevring av venstre hovedkoronararterie eller av flere koronararterier.

Hjertetroponin er den viktigste blodmarkøren. En økning og deretter et fall i troponinnivået over den 99. persentilen i referanseområdet, sammen med tegn på oksygenmangel, bekrefter et hjerteinfarkt. Mange sykehus bruker høysensitive troponintester med gjentatte målinger i løpet av få timer. Hvis troponinnivået er normalt og brystsmertene har iskemisk karakter, er diagnosen ustabil angina snarere enn infarkt.

Ytterligere undersøkelser bidrar til å finne årsaken og måle skadeomfanget:

• Ekkokardiografi kan vise områder med redusert veggbevegelse og hjertets pumpefunksjon.
• Koronarangiografi viser plasseringen og alvorlighetsgraden av arterieforsnævring.
• Magnetisk resonansavbildning av hjertet kan vise det nøyaktige omfanget av skaden og skille et hjerteinfarkt fra andre årsaker til økt troponin, for eksempel myokarditt.
• Blodprøver for å måle hemoglobin, nyrefunksjon, skjoldbruskfunksjon og infeksjon kan avdekke utløsende faktorer for et type 2-infarkt.

Behandling av subendokardielt hjerteinfarkt

Behandlingen avhenger av mekanismen og pasientens risiko. Legene bruker risikoscore, for eksempel GRACE-score, for å avgjøre hvor raskt det er behov for et invasivt inngrep.

Ved et type 1-infarkt omfatter standardbehandlingen:

• blodplatehemmende legemidler, vanligvis aspirin kombinert med et annet legemiddel fra legemiddelklassen P2Y12-hemmere
• et antikoagulerende legemiddel, for eksempel heparin, i den akutte fasen
• medisiner mot angina og for hjertebeskyttelse, for eksempel betablokkere
• statiner for å senke kolesterolet
• en tidlig eller akutt koronar angiografi, etterfulgt av stenting eller bypassoperasjon dersom det påvises egnede lesjoner.

Pasienter med vedvarende smerter, ustabil hjerterytme, hjertesvikt eller hemodynamisk ustabilitet trenger umiddelbar invasiv behandling. Andre pasienter gjennomgår vanligvis angiografi innen 24 til 72 timer.

Ved et type 2-infarkt er hovedmålet å behandle årsaken. Eksempler er blodoverføring ved alvorlig anemi, hjertefrekvensregulering ved rask hjerterytme, behandling av infeksjon, oksygen ved hypoksemi og nøye blodtrykkskontroll. Trombocythhemmende behandling og koronarangiografi brukes kun ved mistanke om koronarsykdom.

Etter den akutte fasen får pasientene langvarig forebyggende behandling. Hjerterehabilitering, røykeslutt, et sunt kosthold, regelmessig fysisk aktivitet og god kontroll av blodtrykk, kolesterol og blodsukker er sentrale deler av behandlingsplanen.

Prognose

På kort sikt er dødsrisikoen ofte lavere enn etter et stort transmuralt infarkt, fordi mindre muskelvev er skadet. Langtidsprognosen er imidlertid ikke bedre. Pasienter med et subendokardielt infarkt er vanligvis eldre, har mer utbredt koronarsykdom og flere andre sykdommer. Mange av dem har en høy forekomst av gjentatte hjerteinfarkt, hjertesvikt og død i årene som følger. Tidlig diagnose, fullstendig behandling av koronarsykdommen og konsekvent forebyggende behandling forbedrer utfallet.