Medicare Denial Letter: Hva du skal gjøre videre

Hvorfor fikk jeg et Medicare-nektbrev?

Medicare kan utstede avslagsbrev av ulike årsaker. Eksempler på disse årsakene inkluderer:

• Du mottok tjenester som planen din ikke anser som medisinsk nødvendig.
• Du har en Medicare Advantage (del C) plan, og du gikk utenfor leverandørnettverket for å motta omsorg.
• Formularen til reseptbelagte legemidler inkluderer ikke et legemiddel som legen din har foreskrevet.
• Du har nådd grensen for antall dager du kan få omsorg på et dyktig sykehjem.

Når du mottar et Medicare-nektbrev, inneholder det vanligvis spesifikk informasjon om hvordan du anker avgjørelsen. Vi vil gå over detaljene i ankeprosessen senere i denne artikkelen.

Typer avslagsbrev

Medicare kan sende deg noen forskjellige typer avslagsbrev. Her vil vi diskutere noen vanlige typer brev du kan motta.

Generisk melding eller varsel om Medicare-ikke-dekning

Du vil motta et varsel om Medicare ikke-dekning hvis Medicare slutter å dekke omsorg som du får fra en poliklinisk rehabiliteringsinstitusjon, hjemmehelsebyrå eller dyktig sykepleieinstitusjon. Noen ganger kan Medicare varsle en medisinsk leverandør som deretter kontakter deg. Du må varsles minst 2 kalenderdager før tjenestene avsluttes.

Kunnskapssykepleieavdelingen Avansert mottakermelding

Dette brevet vil varsle deg om en kommende tjeneste eller vare ved et dyktig pleieinstitusjon som Medicare ikke vil dekke. I dette tilfellet har Medicare ansett at tjenesten ikke er medisinsk rimelig og nødvendig. Tjenesten kan også anses som forvaringspliktig (ikke medisinsk relatert), som ikke dekkes.

Du kan også motta dette varselet hvis du er i ferd med å møte eller overskrider tillatte dager under Medicare del A.

Forhåndsmelding fra mottaker for gebyr for tjeneste

Dette varselet gis når Medicare har nektet tjenester under del B. Eksempler på mulige avslåtte tjenester og gjenstander inkluderer noen typer terapi, medisinsk utstyr og laboratorietester som ikke anses som medisinsk nødvendige.

Varsel om avslag på medisinsk dekning (integrert avslagsvarsel)

Denne merknaden er for Medicare Advantage- og Medicaid-begunstigede, og det er derfor den kalles en integrert avslagsmelding. Den kan nekte dekning helt eller delvis eller varsle deg om at Medicare avbryter eller reduserer et tidligere autorisert behandlingsforløp.

Tips

Hvis noen del av avslagsbrevet noen gang er uklart for deg, kan du ringe Medicare på 1-800-MEDICARE eller kontakte forsikringsselskapet ditt for mer informasjon.

Hvordan anker jeg?

Hvis du føler at Medicare gjorde en feil ved å nekte dekning, har du rett til å klage på avgjørelsen. Eksempler på når du ønsker å anke inkluderer et avvist krav om en tjeneste, reseptbelagte legemidler, tester eller prosedyrer som du mener var medisinsk nødvendig.

Hvordan du sender inn en anke avhenger ofte av hvilken Medicare-del kravet faller inn under. Her er en rask veiledning om når og hvordan du sender inn et krav:

Hvis du har Medicare del C og er misfornøyd med hvordan planen din behandlet deg under klageprosessen, kan du sende inn en klage (klage) til ditt statlige helseforsikringshjelpeprogram.

Les planens klageprosess nøye. Avslagsbrevet ditt vil vanligvis inneholde informasjon eller til og med et skjema du kan bruke til å anke. Fyll ut skjemaet fullstendig, inkludert telefonnummeret ditt, og signer navnet ditt.

Spør helsepersonell om å hjelpe med klagen din. Leverandøren din kan gi en erklæring om hvorfor prosedyren, testen, gjenstanden, behandlingen eller medisinen er medisinsk nødvendig. En leverandør av medisinsk utstyr kan være i stand til å sende et lignende brev når det er nødvendig.

Hva annet kan jeg gjøre?

Etter at du har mottatt Medicare-avslagsbrevet og bestemmer deg for å anke det, vil klagen vanligvis gå gjennom fem trinn. Disse inkluderer:

• Nivå 1: ombestemmelse (anke) fra planen din
• Nivå 2: gjennomgang av en uavhengig revisjonsenhet
• Nivå 3: gjennomgang av Office of Medicare Hearings and Appeals
• Nivå 4: gjennomgang av Medicare Appeals Council
• Nivå 5: rettslig vurdering av en føderal distriktsdomstol (må vanligvis være et krav som overstiger et minimumsbeløp i dollar, som er $1 670 for 2020)

Det er veldig viktig å lese og forstå avslagsbrevet ditt nøye for å unngå ytterligere avslag i klageprosessen. Du kan også ta andre handlinger for å hjelpe deg med å oppnå dette:

• Les planreglene på nytt for å sikre at du følger dem ordentlig.
• Samle så mye støtte du kan fra leverandører eller annet medisinsk personell for å sikkerhetskopiere kravet ditt.
• Fyll ut hvert skjema så nøye og nøyaktig som mulig. Be om nødvendig en annen person om å hjelpe deg med kravet ditt.

I fremtiden kan du unngå nektelse av dekning ved å be om forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet ditt eller Medicare.

• Du kan motta et Medicare-nektbrev hvis du ikke følger en plans regler eller hvis fordelene dine har gått tom.
• Et avslagsbrev vil vanligvis inneholde informasjon om hvordan du kan anke et vedtak.
• Å anke avgjørelsen så raskt som mulig og med så mange støttedetaljer som mulig kan bidra til å omgjøre avgjørelsen.