Er Botox noen gang dekket av Medicare?

Er Botox dekket av Medicare?

Botox brukes oftest til kosmetiske prosedyrer. En kosmetisk prosedyre er en som forbedrer utseendet ditt, men som ikke behandler en medisinsk tilstand.

For eksempel, hvis du vil at Botox-behandling skal behandle rynker, anses det som en kosmetisk prosedyre. Dette dekkes nesten aldri av noe forsikringsselskap, inkludert Medicare.

Medicare dekker kun prosedyrer og behandlinger som anses som medisinsk nødvendige. Medicare anser en prosedyre som er medisinsk nødvendig når den brukes til å forebygge eller behandle en helsetilstand.

De samme reglene gjelder hvis du har Medicare Advantage (del C). Selv om Medicare Advantage-planer ofte dekker tilleggstjenester – som synspleie, tannpleie eller reseptbelagte legemidler – er kosmetiske behandlinger som Botox ikke inkludert.

Imidlertid er det tider når Botox-injeksjoner anses som medisinsk nødvendig. FDA har godkjent Botox som en medisinsk behandling for noen forskjellige medisinske tilstander.

Medicare vil betale for denne behandlingen hvis legen din anbefaler den for en av disse tilstandene.

Er jeg kvalifisert for Botox-dekning under Medicare?

Medicare vil dekke Botox-injeksjoner hvis legen din beordrer dem til å behandle en godkjent tilstand. Siden Botox kan slappe av muskler, brukes det ofte til å behandle tilstander forårsaket av muskelstivhet eller spasmer.

Noen av disse forholdene inkluderer:

• Migrene. Migreneepisoder har ofte form av kronisk, alvorlig hodepine som kan vare i timer eller til og med dager.
• Alvorlige nakke (og andre muskel) spasmer. Muskelspasmer er ufrivillige og ofte smertefulle rykninger i musklene. De har en tendens til å forekomme i nakke, armer, ben eller øyne.
• Overaktiv blære. En overaktiv blære forårsaker et hyppig og presserende behov for å urinere og kan føre til inkontinens.
• Overaktive svettekjertler. Overaktive svettekjertler er når kroppen din produserer for mye svette, eller svette. Dette kan føre til dehydrering og problemer med å opprettholde hygiene.
• Øyne i kryss. Når du har krysset øyne, fokuserer ikke øynene dine riktig, noe som kan føre til smerte og problemer med å se.
• Temporomandibulær ledd (TMJ) lidelse. TMJ-lidelse er en tilstand som får kjeven til å klikke eller låse seg. Det kan føre til kjevesmerter og problemer med å spise.

Medicare gir dekning når Botox-injeksjoner brukes til å behandle noen av disse tilstandene som er oppført ovenfor. Det er imidlertid en god idé å få forhåndsgodkjenning fra Medicare eller Medicare Advantage-leverandøren din.

Forhåndsautorisasjon er når forsikringsselskapet ditt godtar å betale for en prosedyre før du har den. Det er vanligvis ikke nødvendig for rutinemessige ting som kontorbesøk eller blodprøver, men å få det før en kostbar prosedyre som Botox sikrer at du har dekning.

Hva er mine beste trinn for å få dekning?

Du kan ta noen få skritt for å øke sjansene for at Medicare vil dekke Botox-prosedyren din, men det er ingen garanti for at du får dekningsgodkjenning.

Trinn du tar inkluderer:

• Få din Medicare-godkjente lege til å sende inn en forespørsel til Medicare. Forespørselen bør angi hvorfor Botox er medisinsk nødvendig for å behandle tilstanden din.
• Send oversikt over tilstanden din til Medicare. Samle og send så mange poster om tilstanden din og andre behandlinger du har prøvd til Medicare. For eksempel, hvis du har prøvd flere reseptbelagte legemidler for å behandle migrene og de ikke har fungert, bør du sende Medicare disse postene. Legen din kan kanskje gi journalene hvis du ikke har dem.
• Kontakt Medicare. Du kan kontakte Medicare direkte ved å ringe 800-MEDICARE (800-633-4227). Forklar tilstanden din og se om du er kvalifisert for dekning. Medicare-representanten kan kanskje fortelle deg om det er noen spesifikke dokumenter de trenger å se eller flere trinn du må ta.

Trinnene for å få dekning kan være litt forskjellige avhengig av grunnen til at du trenger Botox. For eksempel, hvis du trenger Botox for migrene, må Medicare se bevis på:

• en diagnose av kronisk migrene
• dokumenterte symptomer på kronisk migrene
• dokumentasjon på at minst to andre behandlingsformer har sviktet

Legen din kan hjelpe deg med å finne ut hvilken dokumentasjon du trenger. Hvis du fortsatt ikke er sikker, er det en god idé å ringe Medicare og følge trinnene de gir deg.

Dessverre kan Medicare fortsatt nekte dekningen din, selv når du tar alle disse trinnene.

Hva er mine andre alternativer?

Du kan fortsatt få Botox-injeksjoner hvis Medicare nekter dekning. Du må imidlertid betale 100 prosent av kostnadene. Dette gjelder uansett hva slags Medicare-dekning du har.

Kostnadene dine vil avhenge av antall Botox-økter du trenger og hvor mye av stoffet som kreves i hver behandlingsøkt.

Hvis Medicare nekter dekningen din og du bestemmer deg for ikke å få Botox, har du fortsatt andre alternativer. Når Botox var ment for en medisinsk tilstand, kan du snakke med legen din om andre tilgjengelige behandlinger.

Her er noen eksempler på alternative behandlinger du kan se på av medisinske og kosmetiske årsaker.

For migrene

Legen din kan anbefale nye medisiner eller en ny kombinasjon av medisiner for å behandle kronisk migrene. For eksempel blir mange mennesker hjulpet ved å ta en kombinasjon av antidepressiva og ikke-steroide antiinflammatoriske (NSAID) medisiner.

Medicare del D vil dekke de fleste av reseptbelagte legemidler du trenger i disse kategoriene.

For muskelspasmer

Du kan bli foreskrevet en muskelavslappende medisin for å hjelpe med nakken eller andre muskelspasmer. I så fall vil Medicare Part D dekke resepten din.

For overaktiv blære

Medisiner som slapper av blæren kan gi lindring fra en overaktiv blære. Du kan få dekning for disse reseptene gjennom Medicare Part D.

For overaktive svettekjertler

En reseptbelagte antiperspirant kan hjelpe til med å behandle overaktive svettekjertler. Mange reseptbelagte antiperspiranter er dekket under Medicare Part D.

For kryssede øyne

Øyedråper kan hjelpe til med å behandle kryssede øyne. Du kan få disse øyedråpene på legekontoret ditt eller ha en resept du bruker hjemme.

Dråper gitt av legen din vil dekkes under Medicare del B, mens dråper du bruker hjemme vil dekkes under del D.

For TMJ-lidelser

NSAIDs kan hjelpe med smerten ved TMJ-lidelser. Du kan få dekning for reseptbelagte NSAIDS under Medicare Part D.

Av kosmetiske årsaker

Hvis du ser på Botox av utseendemessige årsaker og håper det vil bli dekket, kan det hende du har noen andre alternativer. Disse alternativene dekkes heller ikke av Medicare, men de kan redusere behandlingskostnadene dine.

Hvis du ser etter rimeligere alternativer, bør du vurdere:

• vitaminer
• hudkremer
• ansiktsplaster
• kjemisk peeling

Andre behandlinger er dyrere, men kan fortsatt koste mindre enn Botox. Disse inkluderer:

• andre injiserbare behandlinger
• Ansiktsøvelse
• akupunktur

Hvis du ikke er sikker på hva det beste alternativet er for din situasjon, snakk med legen din eller en hudpleiespesialist. De vil ha anbefalinger og kan til og med finne ut hva som mest sannsynlig vil bli dekket av Medicare.

Husk at selv om Botox ikke ender opp som den rette behandlingen for deg, har du fortsatt alternativer.

• Medicare vil ikke dekke Botox når det brukes av kosmetiske årsaker.
• Botox har blitt godkjent som behandling for flere medisinske tilstander, og Medicare tilbyr dekning for medisinsk nødvendig Botox.
• Du kan se på alternativer hvis Medicare avslår kravet ditt om dekning.