Hvilke selvadministrerte legemidler dekker Medicare?

Hvordan dekker Medicare selvadministrerte legemidler?

Når du mottar polikliniske sykehustjenester under et legevaktbesøk, observasjonsopphold eller poliklinisk operasjonssenter, kan du få medisiner du kan ta under oppholdet.

Du kan bli belastet for disse medisinene før du forlater poliklinikken. Du må da kontakte Medicare for refusjon.

En analyse fra 2018 av Medicare Part B-krav og data fra US Census Bureau viste at lavinntektsmottakere av Medicare er spesielt sårbare for høye egenutgifter for polikliniske observasjonsopphold.

Sykehus kan frafalle gebyrer eller rabatt på kostnadene for ikke-dekkede selvadministrerte legemidler gitt under et dekket poliklinisk opphold. Dette avhenger imidlertid av retningslinjene til hvert anlegg, fordi anlegget ikke kan fakturere Medicare for fravikte eller rabatterte avgifter.

Det er viktig å stille spørsmål og være forberedt før poliklinisk prosedyre eller observasjonsopphold når det er mulig. Du kan snakke med legen din og sykehuset om gebyrer for selvadministrerte medisiner på forhånd.

Medicare del A

Medicare del A (sykehusdekning) dekker medisiner du mottar mens du er på sykehuset, et erfarent sykehjem eller annen døgnbehandling.

Polikliniske sykehusopphold er ikke inkludert i del A-dekningsfordelene.

Medicare del B

Medicare Part B er medisinsk forsikring for polikliniske tjenester som:

• legebesøk
• visninger
• diagnostiske tester
• polikliniske sykehusbesøk
• noen medisiner

Del B betaler 80 prosent av Medicare-godkjent kostnad for dekkede tjenester, men det er unntak fra denne dekningen.

For eksempel dekker ikke del B et flertall av reseptbelagte legemidler, inkludert selvadministrerte legemidler eller biologiske legemidler.

Her er noen punkter du bør huske på når det gjelder poliklinisk medisinering:

• Del B dekker bare noen få medisiner – vanligvis de som gis av en sykepleier eller lege, som injeksjoner eller intravenøse medisiner.
• Sykehusapoteker er vanligvis ikke en del av Medicares foretrukne leverandørnettverk og fakturerer ikke Medicare. Dette kan øke kostnadene for selvadministrerte polikliniske medisiner sammenlignet med hva du ville betale for de samme medisinene med din del D-plan.
• Kostnadene og refusjonsbeløpet kan bli påvirket hvis du mottar medisinene utenfor nettverket (planen din vil bestemme dekningen når du sender inn et krav).

Medicare del C

Medicare Advantage (del C)-planer dekker de samme tjenestene som original Medicare (del A og B). I tillegg tilbyr de reseptbelagte legemidler og annet tilleggsutstyr som syns-, tannlege- og velværeprogrammer.

Disse planene tilbys av private forsikringsplaner godkjent av Medicare. Det er mange å velge mellom i hver stat.

Medicare Advantage-planen din kan dekke selvadministrerte medisiner, men du må kanskje sende inn et krav om refusjon. Kostnadene kan variere basert på hver plans dekning.

Hvis du har en Medicare Advantage-plan, sjekk med planleverandøren din om kostnader på forhånd, når det er mulig.

Medicare del D

Medicare Part D-planer tilbys også gjennom private forsikringsselskaper godkjent av Medicare. Disse planene dekker reseptbelagte medisiner, inkludert selvadministrerte medisiner du tar hjemme.

Husk at medisiner gitt som en del av polikliniske opphold ikke automatisk dekkes. Du må sende inn et krav om refusjon.

Dessuten, hvis medisinene som tilbys av poliklinisk anlegg ikke er på del D-planens formular (liste over dekkede legemidler), kan det hende du må søke om unntak eller klage til Medicare for refusjon.

Del D dekker disse kategoriene av medisiner:

• krampestillende medisiner for anfallsforstyrrelser

• HIV-medisiner

• kjemoterapi medisiner

• antidepressive medisiner

• intravenøst ​​immunglobulin

• immundempende medisiner

• antipsykotiske medisiner

Merk at dette ikke er en altomfattende liste over medisiner som dekkes av del D.

Del D-planer dekker ikke:

• reseptfrie medisiner (som for hoste, allergier osv.)
• vitaminer eller kosttilskudd
• kosmetiske medisiner, for eksempel for hårtap
• medisiner for vekttap eller vektøkning
• medisiner for å behandle erektil dysfunksjon

Du kan ringe og sjekke med sykehuset og del D-planen din før enhver planlagt poliklinisk operasjon for å finne ut om dekningspolicyer og kostnader for selvadministrerte medisiner.

Medigap

Medigap-tilleggsplaner kan bidra til å betale for noen ut-av-lommekostnader, for eksempel egenbetalinger og egenandeler.

Hvis du er ny hos Medicare i 2020, er du ikke kvalifisert til å kjøpe planer som tilbyr dekning for del B-egenandelen (Medigap-planer C og Plan F).

Medigap-planer betaler heller ikke for reseptbelagte legemidler.

Hvilke spesifikke medisiner og behandlinger dekkes?

Del B dekker visse medisiner under polikliniske sykehusopphold, men de anses ikke som «selv-administrerte.» Disse inkluderer:

• Injiserbare midler: intramuskulære, intravenøse medisiner gitt av helsepersonell som biologiske legemidler, interferon, biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler (DMARDs), antibiotika, etc.
• Visse kreftmedisiner: oral og infundert kjemoterapi og medisiner mot kvalme
• Erytropoietin-stimulerende legemidler: slik som epoetin alfa for anemi
• Immundempende medisiner: slik som ciklosporin for bruk med en organtransplantasjon

Del B kan dekke noen polikliniske sykehusmedisiner gitt som en del av din komplette prosedyre hvis de er en del av en «bundet betaling» eller en vesentlig del av tjenestene.

For eksempel kan noen medisiner dekkes hvis de er en del av den polikliniske prosedyren, men dette er ofte opp til sykehuset og avhenger av individuelle situasjoner.

Eksempler på medisiner som anses som en del av komplette tjenester inkluderer:

• antibiotiske salver for sår- eller kirurgisk behandling
• pupillutvidende, anti-inflammatoriske, antibiotika eller andre øyedråper gitt før, under eller etter øyekirurgi

• beroligende midler til bruk under en prosedyre

• barium eller kontrastfarge for diagnostisk bildediagnostikk

Andre medisiner du får for ditt polikliniske opphold kan være dekket av din del D-plan. Du må fortsatt betale egenbetalinger eller medforsikring, og kostnadene kan være høyere enn dine vanlige del D-plansatser.

Hvilke selvadministrerte medisiner dekkes ikke av Medicare?

Medisiner som vanligvis ikke dekkes under polikliniske tjenester inkluderer:

• medisiner levert av et sykehusapotek som skal videreføres hjemme etter poliklinisk behandling, for eksempel antibiotika eller smertestillende medisiner
• daglig insulin
• avføringsmiddel eller stikkpiller for forstoppelse
• øyedråper eller salver brukes daglig
• orale medisiner for kroniske tilstander, som diabetes, høyt blodtrykk eller høyt kolesterol

Tips for sikker administrering av legemidler hjemme

Her er noen sikkerhetstips for å ta følgende medisiner hjemme:

• injiserbare midler (intramuskulært, subkutant – for allergier, insulin, etc.)
• oral (tabletter, kapsler, væske)

• nesespray, inhalator

• aktuell (kremer, salver, øyedråper, øredråper)

1. Vask hendene før du håndterer noen medisiner.
2. Bruk en medisinpåminnelsesapp eller et annet verktøy for å holde styr på medisinene dine.
3. Ta medisinene dine til samme tid hver dag, i henhold til en fastsatt tidsplan.
4. Bruk en pilleorganisator for flere orale medisiner.
5. Følg instruksjonene om hvordan du tar medisinen, som gitt av legen din og apoteket.

Selvadministrerte medisiner dekkes av Medicare av separate regler. Både Medicare Part B og Part D-dekning kan gjelde og betale for ulike medisiner i ulike situasjoner.

Hvis medisiner leveres av et sykehusapotek for poliklinisk behandling, kan det hende du må betale på forhånd for alle selvadministrerte legemidler og søke refusjon fra Medicare.

Sykehuset kan være i stand til å frafalle eller gi rabatt på gebyrer for selvadministrerte medisiner. Spør om sykehusets retningslinjer før du mottar tjenester.

Hvis du trenger å sende inn et krav for å bli refundert for medisiner gitt til deg under ditt polikliniske sykehusopphold, kan du ringe 800-MEDICARE eller besøke Medicare.gov for å lære mer om å sende inn et krav.

Det er en god idé å sjekke Medicare-oppsummeringsvarselet for å se alle kostnadene dine.

Du kan ringe del D-planen din for å be om et kravskjema for apotek utenfor nettverket. Send inn kravet for alle selvadministrerte medisiner med en forklaring på hvorfor du trenger refusjon.

Ditt lokale statlige helseforsikringshjelpeprogram (SHIP) kan også hjelpe med spørsmål om hva som er dekket.