Vagale manøvrer for suvraventrikulær takykardi

Serier med teknikker kan utføres av pasienter eller leger for å lette vanlige hjertesykdommer, men det må utvises forsiktighet.

Supraventrikulær takykardi (SVT) er en vanlig hjerte abnormitet som presenterer som en rask hjertefrekvens. SVT er en generisk betegnelse brukt på takykardi som stammer over ventriklene og som involverer atrielt vev eller atrioventrikulært (AV) nodalvev. Denne hjerterytmeforstyrrelsen kan forekomme hos friske individer og kan omfatte symptomer som brystsmerter, hjertebank, kortpustethet, svette, svimmelhet, og sjelden, bevisstløshet kan forekomme. Forekomsten av SVT er omtrent 35 tilfeller per 100 000 pasienter med en prevalens på 2,25 tilfeller per 1000 i befolkningen generelt.

Behandling av SVT innebærer vanligvis en kombinasjon av vagale manøvrer (VM), medisiner eller elektrisk terapi. Bruken av VM som førstelinjestyringsverktøy for reversering av SVT i både akuttmedisin og prehospital beredskapssituasjon krever kontinuerlig undersøkelse og forbedring for å definere både hensiktsmessighet og effektivitet.

For å forstå hvordan en vagal manøver fungerer for å bremse eller avslutte en rask hjertefrekvens, er det viktig å forstå patofysiologien som ligger til grunn for SVT. SVT er et raskt hjerterytme som har sitt utspring i kamrene over ventriklene. SVT kan oppstå på grunn av en rekke årsaker, for eksempel strukturelle abnormiteter og hjertesvikt. Bruk av VM for SVT-styring krever også å definere hva som utgjør en supraventrikulær arytmi og hvordan dette effektivt kan avsluttes gjennom økt hjerteinfarkt. Det er flere klassifiseringer av SVT, basert på den elektriske banen som er hentet fra atriene:

Atrioventrikulær nodal reentrant takykardi (AVNRT) – Dette er den mest vanlige paroksysmale SVT. Pasienter med AVNRT viser to atrioventrikulære nodalinnganger med forskjellige elektrofysiologiske egenskaper, de raske og langsomme banene som fungerer som de to lemmer i reentrantkretsen. Rask stiinnganger i nærheten av den kompakte AV-noden, og de langsomme stiinngangene i nærheten av koronar sinus.

Atrioventrikulær reentrant takykardi (AVRT) – Mekanismen til AVRT er forskjellig i eksistensen av tilbehørsveier (Kent-bunter). Disse ledende tilbehørsveiene passerer gjennom atrioventrikulært septum og gir dermed en større tilbakekjøringskrets, om enn en som passerer gjennom AV-noden og påvirkes på samme måte av økt vagal tone.

Vagusnerven tilfører parasympatiske motorfibre til hjerteinfarkt. VM involverer forskjellige teknikker som brukes til å stimulere aorta baroreseptorer plassert innenfor veggene i aortabuen og i halspulslegemene. Disse reseptorene utløser en økning i vagal tone, noe som stimulerer en bradykardi-respons på nivået til AV-noden. Dette virker for å forlenge ildfastheten i knutevevet og forstyrre gjeninnføringskretsen.

Vagal manøvreringsteknikker

Flere varianter av VM har blitt brukt i medisin. Disse teknikkene inkluderer:

• Hoste: Hosting skaper samme fysiologiske respons som å bære (se nedenfor), men kan være lettere å utføre. Hosten må være kraftig og vedvarende (dvs. at en enkelt hoste sannsynligvis ikke vil være effektiv til å avslutte arytmi).
• Kald stimulans i ansiktet: Denne teknikken innebærer å senke pasientens ansikt i iskaldt vann. Alternative metoder inkluderer å plassere en ispose på ansiktet eller en vaskeklut dynket i isvann. De kalde stimuli i ansiktet skal vare i ca. 10 sekunder. Denne handlingen skaper en fysiologisk respons som ligner en person som er nedsenket i kaldt vann (Diver’s Reflex).
• Halspulsmassasje: Denne teknikken utføres med pasientens nakke i utvidet stilling, med hodet vendt bort fra siden som masseres. Bare den ene siden skal masseres av gangen. Trykk påføres under kjevens vinkel i en mild sirkelbevegelse i ca. 10 sekunder. Pasienten skal overvåkes hele tiden. Merk at denne teknikken ikke anbefales for alle. Pasienter som har karotisarterose og har hatt røyking, kan for eksempel ikke være gode kandidater for prosedyren.
• Gagging: Gagging stimulerer vagusnerven og kan stoppe en episode av SVT. En tungetrykk settes kort inn i pasientens munn og berører baksiden av halsen, noe som får personen til å reflektere gag. Gag-refleksen stimulerer vagusnerven.
• Nedholdende: Denne teknikken er medisinsk referert til som valsalva-manøveren, og er en av de vanligste måtene å stimulere vagusnerven. Pasienten blir bedt om å bære seg som om de hadde avføring. Faktisk utløper pasienten mot en lukket glottis. En alternativ måte å utføre en valsalva-manøver på er å fortelle pasienten å blåse gjennom et okkludert halm eller fat i en 10 ml sprøyte i 15-20 sekunder. Disse manøvrene øker det intrathoraciske trykket og stimulerer vagusnerven.

Fire faser av valsalva manøver

Den første forklaringen bak prosessen med å bruke en valsalva-manøver ble beskrevet i 1936 av Hamilton et al. og er fremdeles anerkjent for sin nøyaktighet i dag. De beskrev fire faser som oppstår når man forsøker en manøver:

1. En forbigående økning i aortatrykk og en kompenserende reduksjon i hjertefrekvensen på grunn av økt intrathorakalt trykk generert under tidlig pustehold og anstrengelse mot en definert motstand.
2. Slutten av forbigående periode, med synkende aortatrykk (og tilhørende baroreseptorstimulering) og økende hjertefrekvens.
3. Avslutningen på manøvreringsfasen, med synkende aortatrykk og kompenserende økning i hjertefrekvensen (sent i fase 3).
4. Økt venøs retur som fører til økende aortatrykk og kompenserende reduksjon i hjertefrekvens (tilbake til hvilepuls sent i fasen).

Det patofysiologiske handlingsgrunnlaget for de fire manusfasene er basert på arten av økt ildfasthet av AV-knutevev, spesielt på effekten av vagal aktivitet. Denne effekten oppstår gjennom økt intratorakalt trykk som fører til baroreseptorstimulering, som vist gjennom hjertefrekvensen og blodtrykksresponsene.

Det beste tilgjengelige beviset for tiden, spesielt arbeidet til Taylor og Wong (2004), støtter følgende tre kriterier i en evidensbasert praksis for valsalva-manøver for SVT-reversering i akuttmiljøet:

1. Liggende stilling – maksimal barorefleksfølsomhet oppnås i liggende stilling, med synkope og andre bivirkninger som mer sannsynlig blir observert hos pasienter som sitter eller står.
2. Varighet på 15 sekunder – ofte brukt varighet er 15 og 20 sekunder, med den første foreslått for nødinnstillingen og lengre varighet anbefalt for diagnostisk innstilling. Samlet sett må varigheten maksimere den autonome responsen og være tålelig av pasienten for å være effektiv.
3. Et intratorakalt / intraoralt trykk (åpen glottis) på 40 mmHg – studier antyder at trykknivåer på 30 mmHg eller lavere er ineffektive for å generere passende vagal respons, eller at trykknivåer over 50 mmHg sannsynligvis vil resultere i utbrudd av bivirkninger som retinal blødning eller hjerneslag. Bruk av 40 mmHg som trygt trykk støttes.

Forholdsregler

Pasienter bør instrueres i hvordan de skal utføre VM ordentlig før de prøver en. I tillegg anbefales halsmassasje bare for utvalgte pasienter og kan bare utføres av en lege.

Det er viktig å forstå at det ikke alltid er hensiktsmessig å ha en pasient-VM. For eksempel, hvis pasienten har SVT og er ustabil, kan VM utsette endelig behandling som kardioversjon. Noen potensielle komplikasjoner inkluderer svimmelhet og arytmi med opprinnelse i ventriklene.

De fleste pasienter kan lett bli lært hvordan de skal utføre VM, og de kan gjøres nesten hvor som helst. Hvis en lege sørger for at en pasient er en passende kandidat for VM, kan pasienten få beskjed om å utføre manøvrer hjemme i noen situasjoner.

Ledelsen av SVT ved bruk av VM har støttet seg på en hundre år gammel prosedyre, som bare har gjennomgått mindre endringer over tid. Identifiseringen av bestemte typer takykardi med nodal re-entrant kan, med videre forskning, identifisere hvilken SVT-rytme som best kan gå tilbake ved bruk av VM i de tidlige stadiene av arytmi. Ytterligere forskning innen prehospital og beredskapsavdeling kan gi fordeler for VM-praksis ved å undersøke varigheten av symptomer og suksess, en passende restitusjonstid mellom VM-forsøk, og antall VM-forsøk som gir maksimal reversjonseffekt før annen terapeutisk intervensjon.