Forstå Medicare-refusjon og krav

Hvordan fungerer Medicare refusjon?

Sentrene for Medicare og Medicaid (CMS) fastsetter refusjonssatser for alle medisinske tjenester og utstyr som dekkes av Medicare. Når en leverandør godtar oppdrag, godtar de å godta Medicare-etablerte gebyrer.

Leverandører kan ikke fakturere deg for differansen mellom normalpris og Medicare fastsatte gebyrer. Flertallet av Medicare-betalinger sendes til leverandører av del A- og del B-tjenester.

Husk at du fortsatt er ansvarlig for å betale eventuelle copayments, co-assurance og egenandeler du skylder som en del av planen din.

Deretter vil vi gjennomgå hvordan refusjon fungerer med hver del av Medicare.

Medicare del A

Medicare del A dekker sykehustjenester, hospitsbehandling og begrenset hjemmehelsetjeneste og kvalifisert sykepleie.

Alle dine del A-relaterte utgifter dekkes av Medicare hvis du mottar dem gjennom en deltakende leverandør som godtar Medicare-oppdrag. Du er ansvarlig for delen din, inkludert eventuell egenandel, egenandel og samforsikringskostnader.

I noen tilfeller kan det hende du må sende inn et krav hvis anlegget ikke klarer å sende inn kravet eller hvis du mottar en regning fra en leverandør fordi leverandøren eller leverandøren ikke deltar med Medicare.

Du kan sjekke statusen for alle dekningskravene dine på to måter:

• gjennom Medicare-oppsummeringsvarselet som sendes til deg hver tredje måned
• ved å logge på MyMedicare.gov for å se status for krav

Medicare del B

Medicare del B dekker legebesøk, poliklinisk behandling og forebyggende tjenester.

Noen leger som ikke deltar kan ikke sende inn et krav til Medicare og kan fakturere deg direkte for tjenester. Når du velger en lege, sørg for at de godtar Medicare-oppdraget. Ikke-deltakende leverandører kan be deg om å betale på forhånd og sende inn et krav.

Medicare betaler ikke for tjenester utenfor USA bortsett fra under spesielle forhold som en nødsituasjon når en amerikansk lege eller et anlegg ikke er i nærheten. Medicare avgjør disse tilfellene på individuell basis etter at du har sendt inn et krav.

Medicare vil betale for tjenester om bord på skip i medisinske nødsituasjoner eller skadesituasjoner. Du kan sende inn et krav hvis du har del B, hvis legen som behandler deg er autorisert til å praktisere i USA, og hvis du er for langt unna et amerikansk anlegg da nødssituasjonen inntraff.

Medicare Advantage (del C)

Medicare Advantage eller Part C fungerer litt annerledes siden det er privat forsikring. I tillegg til del A og del B dekning, kan du få ekstra dekning som tannlege, syn, reseptbelagte legemidler og mer.

De fleste selskaper vil sende inn krav om tjenester. Siden Medicare Advantage er en privat plan, søker du aldri om refusjon fra Medicare for noe utestående beløp. Du vil sende inn et krav til det private forsikringsselskapet for å dekke deg dersom du har blitt fakturert direkte for dekket utgifter.

Det er flere alternativer for del C-planer, inkludert HMO og PPO. Hver plan har leverandører i nettverket og utenfor nettverket. Avhengig av omstendighetene, hvis du ser en leverandør utenfor nettverket, må du kanskje sende inn et krav for å bli refundert av planen.

Sørg for å spørre planen om dekningsregler når du registrerer deg. Hvis du ble belastet for en dekket tjeneste, kan du kontakte forsikringsselskapet for å spørre hvordan du sender inn et krav.

Medicare del D

Medicare Part D eller reseptbelagte legemidler dekning tilbys gjennom private forsikringsplaner. Hver plan har sitt eget sett med regler for hvilke rusmidler som dekkes. Disse reglene eller listene kalles en formel, og hva du betaler er basert på et nivåsystem (generisk, merkevare, spesialmedisiner, etc.).

Apoteket (detaljhandel eller postordre) der du fyller ut reseptene dine vil sende inn krav om dekkede medisiner. Du må betale egenbetalingen og eventuell medforsikring. Hvis du betaler for en medisin selv, kan du ikke sende inn et krav til Medicare. Eventuelle krav vil bli sendt til forsikringsselskapet ditt.

når du skal sende inn krav om medisiner

Grunner til at du kan trenge å sende inn et krav for del D-medisiner inkluderer:

• du har betalt for en vaksine som er dekket
• du reiste utenfor planområdet ditt og gikk tom for medisiner og måtte kjøpe dem
• du ble gitt medisiner på en legevakt, poliklinisk kirurgi eller klinikk av et apotek utenfor nettverket under din «observasjonsstatus»
• du ikke hadde tilgang til medisinene dine på grunn av en statlig eller føderal nødsituasjon eller katastrofe og måtte kjøpe dem

I noen tilfeller, hvis stoffet ikke er dekket eller kostnadene er høyere enn du forventer, må du kanskje spørre planen om dekning.

Hvis du har betalt for en medisin, kan du be om refusjon ved å fylle ut et forespørselsskjema for modelldekning. Hvis du ikke har betalt for medisinen, kan du eller legen din spørre planen din om en «dekningsbestemmelse» eller et unntak for å få medisinen dekket. Du kan også klage skriftlig for å få dekket medisinen.

Medigap

Medicare betaler for 80 prosent av dine dekkede utgiftene. Hvis du har original Medicare, er du ansvarlig for de resterende 20 prosentene ved å betale egenandeler, copayments og medforsikring.

Noen kjøper tilleggsforsikring eller Medigap gjennom privat forsikring for å betale for noen av de 20 prosentene. Det er 10 forskjellige planer som tilbyr ulike dekningsalternativer.

Medigap vil kun betale for varer godkjent av Medicare, og du kan ikke kjøpe Medigap hvis du har en Medicare Advantage-plan. Det er ingen nettverksbegrensninger med Medigap-planer. Hvis leverandøren godtar oppdrag, godtar de Medigap.

Hvis du går til en leverandør som godtar Medicare-oppdrag, når kravet er innlevert til Medicare, kan saldoen betales av Medigap-planen din. Husk å vise Medigap-kortet sammen med Medicare-kortet til leverandøren på tjenestetidspunktet.

Etter at Medicare har betalt sin andel, sendes saldoen til Medigap-planen. Planen vil da betale deler av eller alt avhengig av planens fordeler. Du vil også motta en forklaring på fordeler (EOB) som beskriver hva som ble utbetalt og når.

Hvis du har blitt fakturert eller måtte betale på forhånd, har du 1 år fra tjenestedatoen til å sende inn et krav om refusjon.

Typer Medicare refusjon

La oss se på hovedtypene Medicare-leverandører for original Medicare (del A og B) og hvordan refusjon fungerer.

Deltakende leverandør

De fleste tilbydere faller inn under denne kategorien. De har signert en kontrakt med Medicare for å akseptere oppdrag. De samtykker i å godta CMS-ansatte priser for dekkede tjenester. Leverandører vil fakturere Medicare direkte, og du trenger ikke sende inn et krav om refusjon.

I sjeldne tilfeller kan en leverandør mislykkes eller nekte å sende inn et krav og kan fakturere deg direkte for tjenester; Hvis de imidlertid godtar oppdraget, er de ansvarlige for å sende inn kravet. Hvis du har prøvd å få leverandøren til å sende inn et krav og de nekter, kan du rapportere problemet ved å ringe 800-MEDICARE eller Generalinspektørens svindeltelefon på 800-HHS-TIPS.

Opt-out-leverandør

Disse leverandørene godtar ikke Medicare og har signert en kontrakt for å bli ekskludert. Går du til en opt-out-leverandør, må du betale for alle tjenester. Prisene kan være høyere enn Medicare-avgiftene, og du kan ikke sende inn et krav for disse kostnadene med mindre de er en del av akuttmedisinsk behandling. Du er ansvarlig for å betale leverandøren direkte.

Leverandøren bør gi deg informasjon om sine kostnader. Det er en god idé å bekrefte at en leverandør godtar Medicare-oppdrag for å unngå høyere eller uventede kostnader. Opt-out tilbydere er den minste kategorien. Et eksempel på en opt-out-leverandør er en psykiater, hvorav mange ikke godtar Medicare.

Ikke-deltakende leverandør

Hvis leverandøren ikke er en deltakende leverandør, betyr det at de ikke godtar oppdrag. De kan godta Medicare-pasienter, men de har ikke godtatt den angitte Medicare-satsen for tjenester.

Dette kan bety at du må betale opptil 15 prosent mer enn Medicare-godkjent sats for en tjeneste. Stater kan begrense denne satsen til en 5 prosent tilleggsavgift, også kalt en «begrensningsavgift.» Dette er det maksimale beløpet som kan belastes Medicare-pasienter etter 20 prosent medforsikring. holdbart medisinsk utstyr (DME) faller ikke inn under regelen om begrensende gebyr.

Noen ikke-deltakende leverandører vil fakturere Medicare, men andre kan be deg om å betale dem direkte og sende inn ditt eget Medicare-krav for å bli refundert.

Spesielle omstendigheter

I noen tilfeller kan en leverandør be deg om å signere en forhåndsbegunstiget melding (ABN), et ansvarsfraskrivelsesskjema som forklarer hvorfor en leverandør mener at en spesifikk tjeneste kanskje ikke dekkes av Medicare. Skjemaet må være veldig spesifikt om hvorfor leverandøren mener en tjeneste kanskje ikke dekkes. Det kan ikke være en generell generell melding.

Ved å signere ABN, godtar du de forventede gebyrene og aksepterer ansvaret for å betale for tjenesten hvis Medicare nekter refusjon. Sørg for å stille spørsmål om tjenesten og be leverandøren din om å sende inn et krav til Medicare først. Hvis du ikke spesifiserer dette, vil du bli fakturert direkte.

Hvordan sender du inn et Medicare-refusjonskrav?

Som vi nevnte tidligere, er det sjelden du må sende inn et krav hvis du har original Medicare (del A og B) og tjenesteleverandøren er en deltakende leverandør.

1. Når du ser de utestående kravene, ring først tjenesteleverandøren for å be dem om å sende inn kravet. Hvis de ikke kan eller vil sende inn, kan du laste ned skjemaet og sende inn kravet selv.
2. Gå til Medicare.gov og last ned skjemaet for pasientforespørsel om medisinsk betaling CMS-1490-S.
3. Fyll ut skjemaet ved å følge instruksjonene nøye. Forklar i detalj hvorfor du sender inn et krav (legen unnlot å sende inn, leverandøren fakturerte deg osv.), og oppgi den spesifiserte regningen med leverandørens navn og adresse, diagnose, dato og sted for tjenesten (sykehus, legekontor) og beskrivelse av tjenester.
4. Oppgi all støtteinformasjon du tror vil være nyttig for refusjon.
5. Sørg for å lage og ta vare på en kopi av alt du sender inn for arkivene dine.
6. Send skjemaet til Medicare-leverandøren din. Du kan sjekke med entreprenørkatalogen for å se hvor du skal sende kravet ditt. Dette er også oppført etter stat i din Medicare-sammendragsmelding, eller du kan ringe Medicare på 1-800-633-4227.
7. Til slutt, hvis du trenger å utpeke noen andre til å sende inn kravet eller snakke med Medicare for deg, må du fylle ut skjemaet «Autorisasjon til å avsløre personlig helseinformasjon».

Du kan se eventuelle utestående krav ved å sjekke Medicare-sammendragsmeldingen (sendes hver tredje måned) eller ved å gå til MyMedicare.gov.

Original Medicare betaler for majoriteten (80 prosent) av dine del A- og del B-dekkede utgifter hvis du besøker en deltakende leverandør som godtar oppdraget. De vil også godta Medigap hvis du har tilleggsdekning. I dette tilfellet vil du sjelden trenge å stille krav om refusjon.

Du kan holde styr på alle dine ventende krav ved å gå gjennom Medicare-oppsummeringsvarselet ditt på nettet eller når det kommer i posten. Du har 1 år på deg fra datoen for tjenesten din til å sende inn et krav hvis det aldri ble sendt inn av leverandøren.

I noen få tilfeller kan det hende du må betale for tjenestene dine og sende inn et krav for å bli refundert. Prosessen er enkel å følge, og hjelp er tilgjengelig. Hvis du har spørsmål, kan du ringe I-800-MEDICARE eller kontakte ditt lokale statlige helseforsikringsassistanseprogram (SHIP).

Du sender ikke Medicare-kravskjemaer hvis du har Medicare Advantage, Medigap eller Medicare Part D private planer. Medigap betales etter at Medicare har avgjort kravet. For private Medicare Advantage- og Part D-planer sender du inn planen direkte. Det er lurt å ringe planen og spørre hvordan du sender inn et krav.