Medicare Appeals: Hvordan prosessen fungerer og når den skal brukes

Hva er en Medicare-anke?

Som Medicare-medlem har du visse beskyttede rettigheter for å sikre tilgang til helsetjenester du trenger.

En av disse er retten til å iverksette tiltak hvis du er uenig i en Medicare-dekningsbeslutning. Dette kalles en appell, og du kan bruke den for bekymringer om hver del av Medicare, inkludert:

• Medicare Part A, som er sykehusforsikring

• Medicare Part B, som er medisinsk forsikring

• Medicare Part C, også kalt Medicare Advantage

• Medicare del D, som er reseptbelagte legemidler

Du kan bruke en anke i noen få forskjellige situasjoner, for eksempel nektelse av dekning for en test eller tjeneste, eller hvis du blir belastet for en forsinkelsesavgift du tror er feil.

Uansett situasjon, må du bevise saken din til Medicare.

Dette betyr at du må samle dokumentert bevis fra legen din eller andre helsepersonell som støtter grunnen til å anke. Du sender dette til Medicare sammen med klageskjemaet.

Klageprosessen har fem nivåer. Hvert nivå er en annen gjennomgangsprosess med en annen tidsplan. Du må be om en anke på hvert nivå.

Hvis anken din er vellykket på første nivå, eller hvis du er enig i Medicares begrunnelse for å avslå anken, kan du stoppe der. Men hvis anken din ble avvist og du ikke er enig i begrunnelsen, kan du gå til neste nivå.

Når skal jeg anke?

Det er to hovedtider når du kan sende inn en Medicare-anke:

• når Medicare nekter eller avslutter dekningen din for en tjeneste eller vare
• hvis du har blitt belastet en straff som er lagt til de månedlige premiene dine

Dekningsnektelse

Du kan anke hvis Medicare har tatt en avgjørelse om dekningen din som du mener er feil. Hvis klagen din får medhold, vil avgjørelsen bli omgjort eller endret.

Tider du kan anke inkluderer situasjoner når:

• Du ble nektet forhåndsgodkjenning for en vare, tjeneste eller resept du mener burde dekkes.
• Du ble nektet dekning for en vare, tjeneste eller resept du allerede har mottatt og mener burde dekkes.
• Du ble belastet med et høyere beløp for en dekket vare, tjeneste eller resept enn du tror er nøyaktig.
• Planen din sluttet å betale for en vare, tjeneste eller resept du tror fortsatt er nødvendig.
• Du ble pålagt en straff for sen påmelding, men hadde tidligere dekning.
• Du ble vurdert et inntektsrelatert månedlig justeringsbeløp (IRMAA) som du ikke tror er nøyaktig.

Det er noen få grunner til at Medicare kan nekte dekningen din, inkludert:

• Varen, tjenesten eller resepten din er ikke medisinsk nødvendig.
• Du oppfyller ikke kvalifikasjonskravene for å få varen, tjenesten eller resepten dekket.
• Medicare dekker aldri varen, tjenesten eller resepten.

Du vil ikke kunne få dekning, selv med en anke, hvis det er noe Medicare aldri dekker.

Men hvis du mener at varen, tjenesten eller testen din er medisinsk nødvendig eller at du oppfyller kravene, kan du klage. Klagen din vil inkludere årsaken til at du tror Medicare har tatt feil dekningsbeslutning.

Eksempel 1

La oss si at du mottok fysioterapi og fikk en melding om at Medicare ikke lenger ville dekke det. I dette tilfellet kan Medicare ha konkludert med at fysioterapien din ikke lenger var medisinsk nødvendig.

Hvis du og legen din mener at du fortsatt trenger fysioterapi, kan du få legen din til å bekrefte medisinsk nødvendighet. Du må oppgi dette dokumentet når du sender inn klagen.

Eksempel 2

Det er noen tester, screeninger og forebyggende behandling som Medicare vil dekke 100 prosent når du oppfyller visse krav.

La oss si at du har fått den årlige influensasprøyten, som vanligvis er fullt dekket. Du mottok senere en regning på 20 prosent del B-medforsikringsbeløpet. Du kan anke siktelsen. Du må bevise at du oppfylte kravene for at vaksinen skal være 100 prosent dekket.

Straffer

Du kan også klage på vedtak som påvirker de månedlige premiene dine. Dette inkluderer eventuelle straffer for sen påmelding du ble belastet da du registrerte deg for del B eller del D.

Medicare krever en straff for sen påmelding hvis du ikke registrerer deg for del B eller del D når du først er kvalifisert eller har tilsvarende tilstrekkelig dekning på plass.

Hvis du hadde dekning fra en annen kilde, som en arbeidsgivers helseplan, men du fortsatt ble belastet med en forsinket straff, kan du anke. Du må bevise at du hadde dekning som var sammenlignbar med Medicare del B eller del D for å unngå disse straffene.

Premien din kan også bli påvirket av et IRMAA-beløp du ble vurdert for del B eller del D. IRMAA er tilleggsavgifter du betaler på toppen av del B- eller del D-premien. De tildeles basert på inntekt og ressurser, som rapportert på selvangivelsen for 2 år siden.

Du kan anke en IRMAA hvis du tror Medicare ikke vurderte inntekten din nøyaktig.

Hva er prosessen for å anke?

Du har 120 dager fra Medicare avslag eller straff til å anke.

Medicare vil gi deg beskjed skriftlig hvis dekningen din har blitt nektet eller du har blitt idømt en straff. Varselet du mottar vil fortelle deg hva du kan gjøre for å anke.

I noen få tilfeller vil du sende inn det som kalles en rask anke. Raske appeller gjelder når du får beskjed om at Medicare ikke lenger vil dekke omsorg som er:

• på et sykehus
• på et dyktig sykehjem
• på et rehabiliteringsinstitusjon
• på hospice
• av et helsevesen i hjemmet

Du kan klage på dette varselet hvis du mener at du blir utskrevet for tidlig.

Meldingen din vil fortelle deg hvordan du kontakter statens støttemottaker og familiesentrert omsorgskvalitetsforbedringsorganisasjon (BFCC-QIO). BFCC-QIO vil varsle anlegget om klagen din og vil vurdere saken din.

Når det gjelder et sykehus, vil BFCC-QIO ha 72 timer på seg til å ta sin avgjørelse. Et sykehus kan ikke skrive ut deg mens saken din blir vurdert av BFCC-QIO.

Når det gjelder pleieinstitusjoner eller andre innstillinger for døgnbehandling, vil du motta et varsel minst 2 dager før dekningen din avsluttes. BFCC-QIO må ta sin avgjørelse innen slutten av virkedagen før du skal utskrives.

For alle andre anker må du gå gjennom standard ankeprosessen, som vi går gjennom neste gang.

Du har mottatt en offisiell melding

Det er noen forskjellige meldinger du kan motta fra Medicare som vil sette i gang en anke. Noen vanlige merknader inkluderer:

• Forhåndserklæring fra mottaker om ikke-dekning (ABN). Et ABN forteller deg at en vare, tjeneste eller resept ikke vil dekkes eller ikke lenger dekkes.
• Skilled Nursing Facility Advance Beneficiary Notice (SNF ABN). Et SNF ABN gir deg beskjed om at Medicare ikke lenger vil dekke oppholdet ditt på et dyktig pleiehjem. Du vil alltid motta dette varselet minst 2 dager før dekningen din avsluttes.
• Forhåndsmelding fra mottaker for gebyr for tjeneste. Dette varselet forteller deg at du vil bli belastet for en tjeneste du har mottatt eller kommer til å motta.
• Varsel om ekskludering fra Medicare-fordeler. Denne merknaden informerer deg om at en tjeneste ikke dekkes av Medicare.
• Varsel om avslag på medisinsk dekning (integrert avslagsvarsel). Denne merknaden forteller deg at hele eller deler av en tjeneste ikke dekkes av Medicare. Denne merknaden brukes av Medicare Advantage-planer.
• Sykehusutstedt melding om ikke-dekning (HINN). En HINN forteller deg at sykehusoppholdet ditt ikke lenger dekkes av Medicare.
• Varsel om Medicare ikke-dekning. Dette lar deg vite at Medicare ikke lenger vil dekke døgnbehandlingen din fra et erfarent sykehjem, rehabiliteringsinstitusjon, hospice eller hjemmetjeneste.
• Medicare sammendragsvarsel. Dette viser deg alle dine nylige Medicare-regninger og krav. Den vil vise deg hva Medicare betalte og hva du betalte for tjenestene du mottok.
• Innledende IRMAA-bestemmelse. En IRMAA-fastsettelse gir deg beskjed om beløpet du må betale, basert på inntekt eller ressurser, i tillegg til din månedlige del B og Del D premie.

Setter i gang en anke

Du må klage innen 120 dager etter at du har mottatt varsel for den ikke-dekkede tjenesten. Meldingen du mottar vil fortelle deg hvilket skjema du må fylle ut og adressen du skal sende det til.

Vanligvis vil du fylle ut en:

• Forespørselsskjema for ombestemmelse når du anker en avgjørelse tatt om Medicare del A eller B

• Forespørselsskjema for modelldekningsbestemmelse når du anker en avgjørelse tatt om Medicare del D

• planspesifikt skjema hvis du anker en avgjørelse tatt av Medicare Advantage-planleverandøren din

Uansett hvilket skjema du fyller ut, må du inkludere visse opplysninger om kravet ditt, inkludert:

• navnet ditt
• Medicare-nummeret ditt
• hvilken ikke-dekket vare eller tjeneste du appellerer til
• informasjon om hvorfor du mener tjenesten bør dekkes
• alle bevis du har for å støtte påstanden din

Du kan også sende et brev til Medicare med samme informasjon. Legen din eller andre helsepersonell bør kunne hjelpe deg med å få støttende bevis. Dette kan inkludere ting som:

• testresultater
• diagnoser
• sertifiseringer

Husk å skrive navnet ditt og Medicare-nummeret på all informasjonen du sender. Du bør motta et svar innen 60 dager etter at du har sendt klageforespørselen.

Ankenivåer

Det er fem nivåer av Medicare-klageprosessen.

Det første nivået kalles redeterminering. Det er her den første klageforespørselen din vil gå. Redeterminering håndteres av Medicares administrative kontraktør. De vil gjennomgå all informasjonen du har sendt og avgjøre om varen, tjenesten eller resepten skal dekkes.

Du kan stoppe prosessen på nivå 1, eller fortsette hvis du fortsatt er uenig i Medicares avgjørelse. De andre nivåene er:

• Revurdering. På nivå 2 vurderer en kvalifisert uavhengig entreprenør klagen din. Du må fylle ut en forespørsel om ny vurdering og inkludere en detaljert beskrivelse av årsaken til at du er uenig i avgjørelsen som ble tatt på nivå 1. Du vil motta disse resultatene innen 60 dager.
• Anke til forvaltningsrettsdommeren (ALJ). På nivå 3 har du sjansen til å presentere saken din for en dommer. Du må fylle ut et forespørselsskjema som beskriver hvorfor du er uenig i avgjørelsen på nivå 2. Anken din vil bare bli hevet til nivå 3 hvis den når et fastsatt dollarbeløp.
• Office of Medicare Hearings and Appeals gjennomgang. Klagenemnda vil vurdere ALJ-vedtaket fattet på nivå 3. Dette kan du be om ved å fylle ut et skjema og sende det til nemnda. Hvis styret ikke behandler saken din innen 90 dager, kan du gå til nivå 5.
• Føderal domstol (rettslig). Du må bestride et fastsatt beløp for å få anken din behandlet av en føderal domstol. Dette er det endelige klagenivået.

• Du har rett til å klage på avgjørelser Medicare gjør om dekningen din.
• Du må fremlegge bevis på at den ikke-dekkede varen, tjenesten eller testen skal dekkes, eller at en straff er feil.
• Du kan få en rask appell hvis Medicare slutter å dekke oppholdet ditt på et sykehus, dyktige sykepleieinstitusjoner eller andre døgninstitusjoner.
• Du vil høre en avgjørelse om klagen din innen 60 dager.