Hvordan få en medisinsk enhet godkjent gjennom Medicare

Medicare Part B og Medicare Advantage-planer dekker godkjent varig medisinsk utstyr (DME) og forsyninger.
DME-artikler må være medisinsk nødvendige og brukes hjemme.
Medicare dekker kun DME fra Medicare-godkjente leverandører.
Generelt skal tildekket utstyr være brukbart i minst 3 år.

Millioner av Medicare-mottakere er avhengige av holdbart medisinsk utstyr (DME) hver dag. Dette inkluderer stokker, forstøvere, blodsukkermålere og andre medisinsk nødvendige forsyninger for å forbedre livskvaliteten og opprettholde uavhengighet hjemme.

I følge den siste Medicare Current Beneficiary Survey har nesten 30 prosent av folk på Medicare problemer med å gå eller gå i trapper. Hjelpeutstyr som stokker, rullatorer og rullestoler er avgjørende for å opprettholde mobiliteten hjemme.

Selv om DME bare står for 2 prosent av de totale helsekostnadene i USA, er disse forsyningene viktige for å forebygge skader og for å støtte helsen til millioner på Medicare.

Original Medicare og Medicare Advantage-planer betaler for noen av kostnadene for utstyr og forsyninger. Dette utstyret må brukes hjemme til medisinske formål og for gjentatt bruk. Ut-av-lomme kostnader varierer avhengig av planen og om du leier eller kjøper utstyret.

La oss se på hvilke DME-produkter som dekkes av Medicare og den beste måten å få dem på.

Hva dekker Medicare for medisinsk utstyr?

Medicare definerer DME som enheter, forsyninger eller utstyr som er medisinsk nødvendig for å opprettholde daglige aktiviteter trygt i hjemmet. Medicare dekker ikke DME under et korttidsopphold på et dyktig pleiehjem eller sykehus. Medicare anser imidlertid disse fasilitetene som hjemmet ditt når du bor der på lang sikt og vil dekke DME.

I de fleste tilfeller må det dekkede utstyret eller enheten være ment for gjentatt bruk og er ikke til engangsbruk som katetre (som ikke er dekket).

DME-artikler er ment å hjelpe deg med å håndtere en helsetilstand, komme deg etter en skade eller sykdom, eller komme deg etter operasjon. De bør også hjelpe deg med å utføre aktivitetene i ditt daglige liv på en trygg måte.

Medicare betaler kun for det grunnleggende nivået av DME-produkter som er tilgjengelige for en gitt tilstand. Hver gang du trenger nytt utstyr, må legen din fremlegge et dokument som viser dets medisinske nødvendighet for din tilstand.

Noen av de dekkede produktene inkluderer:

forsyninger til diabetikere
stokk, krykker og rullatorer
rullestoler og scootere
enheter for kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP).
toalettstoler
nebulisatorer og nebulisatormedisiner
oksygen og relaterte forsyninger
sykehussenger

DME-dekning inkluderer også ortos, tannregulering, proteser og sårbandasjer. For en fullstendig liste over dekkede produkter, sjekk Medicares DME-dekningsinformasjon her.

Hvis du har original Medicare, vil DME-rekvisita for hjemmebruk dekkes av Medicare Part B, så lenge alle kvalifikasjonskrav er oppfylt.

Medicare Advantage-planer må også dekke minst de samme DME-produktene som dekkes av original Medicare, men det kan være spesifikke begrensninger. I noen tilfeller kan Medicare Advantage-planer dekke flere forsyninger enn original Medicare, men du må kanskje møte en egenandel før planen betaler for DME.

Hva er kvalifikasjonsreglene?

Opprinnelige Medicare-regler

Du er kvalifisert for DME-fordeler hvis du er registrert i original Medicare og oppfyller visse andre Medicare-regler for dekning.

Medicare Part B dekker DME for hjemmebruk når en lege bestiller utstyret etter et ansikt-til-ansikt-besøk. Legen din må kanskje fylle ut et sertifikat om medisinsk nødvendighet for at enkelte DME-produkter skal dekkes. Personlige besøk må også skje innen 6 måneder etter bestilling av DME-produktet.

Enheter er ikke dekket med mindre du har blitt skadet eller har en medisinsk tilstand som krever terapeutisk utstyr.

Det er forskjellige dekningsregler for produkter som elektriske mobilitetsenheter – inkludert motoriserte rullestoler eller scootere – så vel som noen andre DME-produkter.

Medicare krever at du går til godkjente helsepersonell og enhetsleverandører for full dekning.

Medicare Advantage-regler

Medicare Advantage (eller del C) planer har mange av de samme kvalifikasjonskravene, men det er noen forskjeller.

Avhengig av den spesifikke planen, kan Medicare Advantage-planer:

har høyere kostnader
dekke flere produkter
krever bruk av nettverksleverandører
bruke separate leverandører for ulike typer utstyr

Du kan kontakte planleverandøren for en liste over godkjente DME-leverandører i ditt område. Du kan også spørre om dekning av spesifikke varer, kostnader og eventuelle spesielle krav.

Kan jeg leie eller kjøpe utstyret mitt?

Generelt leies det meste av DME-utstyr. En Medicare-godkjent leverandør vil vite om du kan kjøpe en vare. Original Medicare betaler 80 prosent av de månedlige kostnadene for 13 måneders leie. Hvis du fortsatt trenger utstyret etter dette tidspunktet, avhengig av type produkt, kan du få lov til å eie det. Leverandøren din vil gi deg beskjed om utstyret må returneres.

Det er noen unntak fra utleie. Hvis utstyret er laget spesielt for å passe deg, som en protese, krever Medicare at du kjøper denne typen produkt.

I noen tilfeller lar Medicare deg bestemme om du vil leie eller kjøpe utstyret, for eksempel varer som koster mindre enn $150. Hvis du velger å kjøpe utstyr, må du kanskje betale hele beløpet og søke refusjon fra Medicare. Vi vil gå gjennom refusjonsprosessen senere.

Det er spesielle regler for oksygenutstyr. Du kan kun leie dette utstyret, og leverandøravtaler er for en 5-års tidsramme. Medicare betaler 80 prosent av leieavgiftene for oksygenet og eventuelle forsyninger i 36 måneder. Du må fortsatt betale 20 prosent medforsikring hver måned.

Hvis du fortsatt trenger oksygenbehandling etter 36 måneder, trenger du ikke lenger betale leieavgift. Du må imidlertid betale medforsikringen for oksygen og eventuelt vedlikehold på utstyret.

Hvordan leie utstyr

I de fleste tilfeller leies DME-utstyr, ikke kjøpes, med mindre det er laget spesielt for deg. Prosessen for kvalifisering er den samme som for å kjøpe DME. Etter å ha vært hos legen for å få en bestilling, kan du ta resepten på DME til en godkjent leverandør for å leie utstyret.

Husk at Medicare Advantage-planer kan ha spesifikke leiekrav, som å bruke en leverandør i nettverket eller leie et spesifikt enhetsmerke eller produsent. Du kan sjekke med planen din for å finne ut hva de spesifikke reglene er for dekning.

Hvordan kjøpe utstyr

Medicare Part B vil betale for de dekkede kostnadene for utstyr. Her er trinnene du må ta for å kjøpe utstyr:

Gå til et personlig legebesøk, hvor legen din vil skrive en bestilling for DME.
Ta bestillingen til en Medicare-godkjent DME-leverandør.
Avhengig av produktet, spør leverandøren om de vil levere det hjem til deg.
Finn ut om Medicare krever forhåndsgodkjenning for din DME.

Medicare Advantage-planer kan ha spesifikke krav basert på individuelle planer og regioner. Noen planer kan kreve at du:

kjøpe spesifikke merker eller produsenter av DME
betale egenandeler før DME dekkes
besøke nettverksleverandører for forsyninger
få forhåndsgodkjenning

Kontakt Medicare Advantage-planen din direkte for å spørre hva som dekkes og om de tilhørende kostnadene.

Hva er kostnadene?

Kostnader for DME avhenger av noen få forskjellige faktorer som typen plan du har (original Medicare vs Medicare Advantage), om du ønsker å kjøpe eller leie, om du bruker Medicare-godkjente leverandører, og til og med hvor du bor.

Medicare krever at du kjøper alle DME-rekvisita fra leverandører som godtar oppdrag. De som godtar å «godta oppdrag» har signert avtaler om at de godtar prisene satt av Medicare. Dette holder kostnadene lave både for deg og Medicare.

Hvis du kjøper eller leier forsyninger fra en ikke-deltakende leverandør, kan det hende du må betale et høyere beløp som Medicare ikke vil refundere. Unngå å bruke ikke-godkjente leverandører unntatt under visse spesielle omstendigheter, for eksempel en nødsituasjon. Sjekk alltid med en leverandør at de aksepterer oppdrag først.

Del A

Medicare del A dekker sykehusopphold, hospitsbehandling og begrenset hjemmehelse og kvalifisert sykepleie. Hvis det kreves DME-forsyninger under ditt opphold på noen av disse fasilitetene, forventer Medicare at leverandøren betaler for disse kostnadene basert på dine del A-fordeler.

Del B

Kvalifiserte DME-kostnader dekkes under Medicare Part B fra en godkjent leverandør som godtar oppdrag. Uansett om du leier eller kjøper utstyr, betaler Medicare 80 prosent av kostnadene etter at du har oppfylt egenandelen. Du betaler da 20 prosent medforsikring og dine månedlige premiekostnader.

I 2020 er egenandelen $198 og den månedlige premien er $144,60 for de fleste. Med mindre du har tilleggsforsikring, som Medigap, betaler du restbeløpet eller 20 prosent for alle dekkede DME-produkter.

Medicare Advantage

Medicare Advantage-planer dekker også minst de samme DME-produktene som originale Medicare. Det kan imidlertid være forskjeller i kostnader og begrensninger på tilbydere. Disse planene kan tilby flere produkter, men alternativene dine for kjøp versus leie kan være forskjellige basert på spesifikke planregler.

Ta kontakt med planen din angående DME-behovene dine og spør om kostnader og dekning. Hvis du bor i flere stater i løpet av året, spør om produktservice og leveringsalternativer for å unngå hull eller høyere kostnader med service. Hvis du bytter abonnement, må du kontrollere at utstyret ditt er dekket før du bytter for å unngå ekstra kostnader eller dekningshull.

Medigap

Medigap er tilleggsforsikring du kan kjøpe for å hjelpe med å betale samforsikrings- og egenbetalingskostnader som ikke dekkes av original Medicare. Siden Medicare Part B betaler 80 prosent av dekkede DME-kostnadene, kan en Medigap-plan være et godt alternativ for å hjelpe deg med å betale noe, eller hele, resten av DME-produktene dine.

Det er 10 planer tilgjengelig, og dekning og kostnader varierer etter plan. Velg den beste planen for deg basert på dine medisinske behov og budsjett.

Medigap-planer begynner ikke å betale for egenbetalingsfordeler som de 20 prosentene du skylder for DME før du oppfyller dine opprinnelige Medicare (del A og del B) premie og egenandeler.

Hva om jeg må sende inn et krav om refusjon?

Du trenger sjelden å sende inn et krav selv for et DME-produkt eller en forsyning. DME-leverandøren vil sende inn krav for forsyningene dine hvis du har original Medicare.

Alle krav må sendes inn innen 1 år etter leie eller kjøp for at Medicare skal refundere det. Du finner mer informasjon her om prosessen med å sende inn et krav.

Sjekk utsagn om Medicare Summary Notice for å sikre at leverandøren har inngitt kravet. Hvis leverandøren din ikke har fremmet et krav, kan du ringe og be dem om å sende inn et krav. Hvis tiden renner ut på 1-årsgrensen din, kan du sende inn et krav ved å bruke skjemaet Pasientforespørsel om medisinsk betaling.

Du kan også ringe 800-MEDICARE eller besøke Medicare.gov for å få hjelp med spørsmål om å sende inn et krav eller andre spørsmål om DME-produkter.

Originale Medicare- og Medicare Advantage-planer betaler for dekkede DME-produkter og -rekvisita, så lenge du oppfyller kvalifikasjonskravene. Medicare Advantage-planer kan tilby flere alternativer for DME-produkter, men kostnadene og dekningen varierer etter plan og region. En Medigap-plan kan hjelpe deg med å kompensere kostnadene for din medforsikring fra original Medicare.

Selv om de fleste DME-produktene leies ut, kan du ha en mulighet til å kjøpe utstyr basert på det spesifikke produktet og forsikringen din.

For at DME skal dekkes, må det være:

til medisinske formål og brukes hjemme
gjenbrukbar og varer i minst 3 år
leid eller kjøpt fra Medicare-godkjente leverandører eller Medicare Advantage-planleverandører i nettverket

Du kan kontakte ditt lokale statlige helseforsikringshjelpsprogram (SHIP) for mer informasjon om hva som dekkes og hvordan du får et DME-produkt fra en leverandør i ditt område.