Berging av lemmer

Grunnleggende om berging av lemmer

Berging av lemmer har i stor grad hjulpet individer som er rammet av ondartede svulster fra nakken til hånden og fra bekkenet til foten. For 20 år siden, for alle unntatt noen få pasienter, betydde en ondartet svulst en amputasjon. Enten var risikoen for å etterlate svulsten for stor, eller det fantes ingen levedyktig måte å rekonstruere lemmen for å gi akseptabel funksjon etter at svulsten ble fjernet.

Heldigvis har dramatiske fremskritt innen teknologi gjort det mulig å trygt behandle ondartede svulster uten å ty til fjerning av lemmer. Noen ganger, men ikke alltid, kan dette gjøres med få eller ingen langsiktige problemer med den generelle daglige funksjonen til lemmen.

Ortopediske kirurger fra Cleveland Clinic var blant de første i landet som tok i bruk lemberging som et alternativ til amputasjon hos barn og voksne med ondartede svulster; å fjerne komplekse svulster; og å foreta rekonstruksjon ved bruk av allograftben og endoprotese.

Hva er mine behandlingsalternativer?

Medisinske behandlinger

Fordi mange svulster vil reagere dramatisk på kjemoterapi og/eller strålebehandling, blir disse metodene ofte påbegynt før noen operasjon utføres for kirurgisk fjerning av svulsten. Denne strategien, kalt «neo-adjuvant terapi» eller preoperativ behandling, har to viktige fordeler.

En, hvis svulsten reagerer dramatisk, kan den krympe. Mindre svulster er ofte lettere å fjerne, og kan tillate kirurgen å redde noen vev og nøkkelstrukturer som nerver og kar.

For det andre avgjør svulstens respons på kjemoterapi om kjemoterapien virker. Hvis svulsten reagerer dramatisk, fortsettes behandlingen. Hvis det er liten eller ingen respons, bør behandlingen avbrytes eller endres. Denne strategien har hatt en dramatisk effekt på vår evne til å kurere individer med mange ondartede svulster. Dette gjelder spesielt for osteosarkom. Før kjemoterapi ble tatt i bruk var kun én av 20 pasienter med osteosarkom helbredet, til tross for aggressiv bruk av amputasjoner. Vår erfaring ved The Cleveland Clinic, og rapporter fra andre store sentre, har vist at 60 % til 65 % av pasientene med osteosarkom kan kureres uten amputasjon. Hvis pasienten responderer godt på kjemoterapi for osteosarkom, har han eller hun 85 % til 90 % langtidsoverlevelse.

Kirurgiske behandlinger

Pre-op
Å redde et lem krever to ting. For det første må legen være trygg på at han eller hun kan fjerne svulsten på en sikker måte uten kontaminering av reseksjonsfeltet (søl av svulst) – tilbakefall av svulsten vil føre til en betydelig økning i risikoen for å dø av en svulst. For det andre må legen ha en plan for rekonstruksjon av lemmen. MR- og CT-bilder gjør det mulig for en kirurg å lage en detaljert kirurgisk plan og har eliminert mye av usikkerheten om plasseringen og omfanget av en svulst.

Post-op
Når svulsten er fjernet, begynner rekonstruksjonen. Rekonstruksjon kan omfatte å koble til eller erstatte store blodårer. I noen tilfeller er metoder tilgjengelige for overføring av muskler for å erstatte fjernede muskler. I andre situasjoner kan avanserte plastikkirurgiske prosedyrer brukes til å låne vev fra andre steder og flytte dem dit de er nødvendige. I noen tilfeller kan nervetransplantasjoner eller nervereparasjoner utføres.

En av de største utfordringene kirurger står overfor har vært rekonstruksjon eller utskifting av store deler av manglende bein. Mange alternativer er tilgjengelige. Disse alternativene kan generelt grupperes i tre kategorier: rekonstruksjon med allograftben, rekonstruksjon med metalldeler (endoprotese) og rekonstruksjon ved bruk av vevsregenerering.

• Allograft beinerstatning: Allograft beinerstatning innebærer bruk av bein som er bevart fra personer som er døde og, som en altruistisk gave, har donert organer og vev. Disse giverne har blitt nøye screenet for sykdommer, inkludert HIV og hepatittinfeksjon. Beinene til personen som mottar allotransplantatet vil gro til allograftet og vokse inn i det, delvis erstatte allograft med personens eget bein. Avvisning av beinet er sjelden, siden det er få fragmenter av donorens celler i allotransplantatet for å indusere en reaksjon. Selve beinet er relativt inert. De største problemene med allograft-rekonstruksjon er sjansen for infeksjon, graftfraktur eller svikt i tilheling mellom graften og det tilstøtende pasientbenet. Hver av disse komplikasjonene oppstår omtrent 10 % av tiden. Brudd og ikke-forening kan vanligvis behandles med hell. Behandling av en infisert graft krever vanligvis fjerning av allograft.
• Endoprotese: Metallendoprotese (en implanterbar metallerstatning) har revolusjonert feltet for berging av lemmer. Proteser som brukes til rekonstruksjon av svulster må erstatte både leddoverflaten og et stort bensegment ved siden av leddet. For ti år siden ble de fleste av disse endoprotesene skreddersydd og krevde fire til seks ukers forberedelse, noe som utelukket bruk i presserende situasjoner. I dag har vi nesten umiddelbar tilgang til disse protesene. Proteser kan implanteres med eller uten beinsement.
• Regenerering av vev: Vevsregenerering er et felt i rask utvikling. Nye konsepter innen vevsteknikk begynner å bli brukt på rekonstruktive prosedyrer for å forbedre resultatene av lemberging. Vevsteknikk bruker kombinasjoner av pasientens egne celler, syntetiske matrisematerialer og rensede proteinvekstfaktorer for å indusere regenerering av pasientens eget vev. Cleveland Clinic er ledende innen dette spennende feltet. I tillegg kan bein transporteres og få dem til å vokse en millimeter per dag (en tomme per måned) ved hjelp av Ilizarov- eller romlig rammeteknikk.
• Fusjon av et ledd: Noen ganger, når det ikke er nok muskler rundt et ledd til å gi mobilitet, kan kirurgen anbefale å gjøre leddet stivt ved å la endene av leddet gro sammen.

Hva er risikoen ved kirurgi?

Funksjonen til et lem rekonstruert med enten en allograft eller endoprotese er først og fremst avhengig av styrken til musklene rundt det tilstøtende leddet, og kan konkurrere med funksjonen til et normalt lem eller en konvensjonell hofte- eller kneprotese. Hver teknikk har fordeler og ulemper. Allografts har ulempen med en høyere frekvens av tidlige komplikasjoner (infeksjon, brudd, ikke-union). Imidlertid er fordelen med allograft at de blir sterkere og det er mindre sannsynlig at de krever ytterligere kirurgi over tid.

Derimot har en endoprotese lavere risiko for tidlige komplikasjoner, men sannsynligheten for å trenge ytterligere operasjon er høyere. Levetiden til disse protesene er begrenset til gjennomsnittlig 15 år, noen ganger mindre. Dette betyr at en ung person som har en rekonstruksjon av denne typen er nesten sikker på å trenge en revisjon i fremtiden. Revisjoner kan vanligvis gjøres uten at det går på bekostning av det funksjonelle resultatet, men er kostbart og helst unngått.

Hvordan forbereder jeg meg til operasjonen?

• Fullfør eventuelle preoperative tester eller laboratoriearbeid som er foreskrevet av legen din.
• Avtal at noen kjører deg hjem fra sykehuset.
• Avstå fra å ta aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs) en uke før operasjonen.
• Ring det aktuelle operasjonssenteret for å bekrefte avtaletidspunktet. Hvis operasjonen din utføres på Cleveland Clinic, ring 216.444.0281.
• Avstå fra å spise eller drikke noe etter midnatt natten før operasjonen.

Er det øvelser jeg kan starte nå før operasjonen?

Pasienter med prosedyrer i nedre ekstremiteter vil mest sannsynlig trenge krykker. Fysioterapi, inkludert krykkeinstruksjon, er lettere å gjennomføre før operasjonen.

Hva trenger jeg for å gjøre operasjonsdagen?

• Hvis du for øyeblikket tar noen medisiner, ta dem dagen for operasjonen med bare en slurk vann.
• Ikke bruk smykker, kroppspiercing, sminke, neglelakk, hårnåler eller kontakter.
• Legg igjen verdisaker og penger hjemme.
• Bruk løstsittende, komfortable klær.

Hva skjer etter operasjonen?

Et postoperativt instruksjonsark vil bli levert.

Hvor lang er restitusjonsperioden etter operasjonen?

Restitusjonsperioden avhenger av beinlesjonen og plasseringen. Sårheling tar omtrent to uker. Hvis beinheling er nødvendig, kan legen kreve at pasientene beskytter ekstremiteten i seks uker mot store krefter som full vektbæring.

Hva er rehabiliteringen etter operasjonen?

Avhengig av prosedyren, kan fysioterapi for krykkebruk, bevegelsesutslag og styrking være nødvendig.

Hvordan kan jeg klare meg hjemme under restitusjon fra prosedyren?

Instruksjoner fra legen vil bli gitt. Disse vil variere i henhold til prosedyren.