Medicare og nødvendige henvisninger: Hva du trenger å vite

Krever Medicare henvisninger?

Ofte krever forsikringsselskaper at du har en henvisning, som er en skriftlig ordre fra fastlegen din, før de betaler for en spesialistbehandling.

Mens Medicare ikke krever henvisninger som en generell regel, kan visse situasjoner kreve en spesifikk bestilling fra din primærhelsepersonell.

Hvilke Medicare-planer krever henvisninger?

Original Medicare (del A og B) krever ikke henvisninger for spesialistbehandling. Men hvis du har del A eller del B dekning gjennom en Medicare Advantage (del C) plan, kan det hende du trenger en henvisning før du ser en spesialist.

Her er henvisningskravene for hver del av Medicare:

• Medicare del A. Del A er delen av Medicare som dekker sykehusinnleggelse og kostnader og behandlinger. Når du har Medicare Part A som en del av original Medicare og ikke gjennom en Medicare Advantage-plan, kreves ingen henvisninger for spesialistbehandling.

• Medicare del B. Del B er den polikliniske delen av Medicare. Når del B er en del av original Medicare, er du ikke pålagt å få en henvisning fra primærlegen din for å se en spesialist.

• Medicare del C (Medicare Advantage). Fordelsplaner tilbys av private forsikringsselskaper, og de dekker både polikliniske og polikliniske kostnader for Medicare del A og B, pluss andre valgfrie tjenester. Selv om disse planene er ment å gi deg flere valgmuligheter i medisinsk behandling, kommer de ofte med flere begrensninger også. Flere typer Medicare Advantage-planer krever henvisninger for spesialistbehandling eller visse andre tjenester.

• Medicare del D. Del D er delen av Medicare som betaler for dine reseptbelagte medisiner. Disse planene er ikke obligatoriske, men de kan bidra til å kompensere kostnadene for medisinene dine. Dekkede medisiner er basert på nivåer og andre regler fastsatt av planen og forsikringsselskapet. Hver medisin krever en legeordre, men henvisninger er ikke nødvendig for del D-dekning.

• Medicare supplement (Medigap). Medigap-planer ble opprettet for å hjelpe deg med å dekke utgifter du kan sitte igjen med etter at din grunnleggende Medicare-dekning betaler sin del av dine medisinske utgifter. Medigap-planer dekker kun kostnader for original Medicare, ikke tilleggstjenester eller valgfrie tjenester. Henvisninger er ikke en del av Medigap.

Hvilke typer Medicare Advantage-planer krever henvisninger?

Medicare Advantage-planer administreres av private forsikringsselskaper, og hvilke typer planer de tilbyr varierer.

Generelt er Medicare Advantage-planer delt inn i flere typer, hver med sine egne regler om henvisninger. Nedenfor er en liste over noen av de vanligste typene Medicare Advantage-planer og deres regler for henvisninger:

Planer for helsevedlikeholdsorganisasjonen (HMO).

HMO-planer er private forsikringsplaner som vanligvis begrenser hvor du kan motta medisinsk behandling til et bestemt nettverk, med unntak av akutthjelp og akutthjelp. Noen HMO-planer kan tillate deg å motta omsorg utenfor nettverket ditt, men disse tjenestene kan koste deg mer.

Disse planene krever vanligvis også at du velger en primærlege i planens nettverk og mottar henvisninger fra den legen for eventuell spesialistbehandling. De fleste HMO-planer gjør noen få unntak for mer standard spesialitetstjenester, som mammografi.

Planer for foretrukket leverandørorganisasjon (PPO).

PPO-planer ligner HMO-planer ved at de tilbys av private forsikringsselskaper og gir den beste dekningen når du holder deg til leger og sykehus innenfor planens utpekte nettverk.

Den store forskjellen er at PPO-planer ikke krever at du velger en bestemt primærlege, og de krever ikke henvisninger til spesialistbehandling.

Som med HMO-planer, betaler du mindre for å se spesialister innenfor planens nettverk enn de som er utenfor nettverket.

Private Fee-for-Service-planer (PFFS).

PFFS-planer er private planer som generelt tilbyr større fleksibilitet enn noen andre Medicare Advantage-planer. De har også faste priser, noe som betyr at planen bare betaler et visst beløp for hver tjeneste.

Det er opp til hver enkelt lege eller leverandør å godta denne satsen for deres kompensasjon. Ikke alle leger vil godta denne prisen, eller de kan godta planens pris for noen tjenester og ikke andre.

Mens PFFS-planer er mer restriktive for tilbydere når det gjelder gebyrene de kan betales, er de generelt mer avslappede for medlemmene. Disse typer planer krever vanligvis ikke at du velger en primærhelsetjenesteleverandør, holder deg til et bestemt leverandørnettverk eller får henvisninger til spesialistbehandling – så lenge legene dine samtykker i å godta den faste prisen som tilbys av planen.

Spesialbehovsplaner (SNPs)

SNP-er er en type privat forsikringsplan som tilbys til personer med svært spesifikke sykdommer eller medisinske tilstander. Plandekning er satt opp for å møte behovene til medlemmene basert på deres spesielle helsetilstand.

Disse planene krever vanligvis at du velger en primærlege og får henvisninger til enhver spesialistbehandling.

Hva skjer hvis du trenger en henvisning?

Hvis du trenger en henvisning til en spesialist, er det første trinnet å oppsøke fastlegen din.

En henvisning til spesialitet er noen ganger nødvendig når du har en sykdom eller helsetilstand som krever spesialisert, presis omsorg. Tilstander som kan inkludere henvisninger til en spesialist inkluderer:

• nevrologiske lidelser
• hjerteproblemer
• kreft

• Original Medicare krever vanligvis ikke henvisninger for å se en spesialist.
• Hvis du har en Medicare Advantage (del C) plan, må du kanskje få en henvisning fra legen din.
• Sørg alltid for at legene dine deltar i Medicare-programmet før du bestiller en avtale.